Сочетанная черепно-мозговая травма - лечение сочетанных повреждений. Черепно-мозговая травма: особенности, последствия, лечение и реабилитация Сочетанная черепно мозговая и челюстно лицевая травма

Черепно-мозговая травма в структуре сочетавших повреждений является ведущей как по частоте (46,9% от числа всех пострадавших с сочетанными повреждениями), так и по тяжести. Травма головного мозга возникает в результате транспортных происшествий (58,7%), падений с высоты (37%), падений на улице (3%) и ударов по голове (1,3%). В момент травмы 33% пациентов (преимущественно мужчин) находятся в состоянии алкогольного опьянения. Переломы черепа возникают у 56,5% пострадавших, закрытые - у 44%, открытые - у 12,1%, преобладают переломы костей свода черепа (27,7%), затем - свода и основания (15,8%) и основания (13%). Повреждение лицевого скелета наблюдается у 28,1 % больных (чаще - нижняя челюсть, кости носа, верхняя челюсть, реже - скуловая кость).

Признаки и симптомы черепно-мозговой травмы

Диагноз перелома свода черепа ставится на основании внешних признаков (деформация участка свода, пальпация вдавливания и выстояния отломков, открытый перелом). Симптомами перелома основания черепа являются: кровоизлияния в области век («очки»), сосцевидного отростка, кровотечение или следы его изо рта, из носовых и ушных ходов, истечение спинномозговой жидкости из носа и ушей, нарушение функции черепных нервов, общемозговое расстройство.

Клиническая картина состояния головного мозга в большинстве случаев затушевывается симптомами сопутствующих более тяжелых повреждений (переломов ребер, таза, конечностей). Можно полагать, что при тяжелой травме, возникшей в результате транспортных аварий, а также при падении с высоты, независимо от локализации повреждений, следует ожидать травму головного мозга (чаще сотрясение).

Степени сотрясение головного мозга

В клинической картине различают следующие степени сотрясение головного мозга:

легкую степень (без резко выраженных очаговых симптомов, с кратковременной потерей сознания, наличием перелома свода черепа);

средней тяжести (при выраженных очаговых симптомах - гемипарезах, параличах, судорогах с потерей сознания или сопорозным состоянием в течение многих минут или даже часов);

тяжелую степень (с множественной рассеянной симптоматикой, менингеальными симптомами, вторичными бульварными нарушениями: расстройством дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности, а также наличием коматозного или длительного сомнолентного состояния на протяжении нескольких недель).

Ушибы мозга, как правило, сопутствуют тяжелым переломам основания черепа и постоянно служат основным тормозом активного ортопедического лечения переломов костей конечностей, даже когда черепно-мозговая травма не доминирует по тяжести в клинической картине пострадавших. Можно полагать, что в некоторых случаях выжидательная тактика («до выяснения тенденции к улучшению») по отношению к сопутствующим тяжелым повреждениям конечностей мало обоснована, в результате чего состояние пострадавших может ухудшиться за счет вторично развивающихся осложнений травмы: интоксикации, анемии, инфекции и т. д., которые уже сами по себе исключают активные хирургические вмешательства.

Диагностика необратимых повреждений мозга при политравме крайне затруднена и большей частью определяется на аутопсии. Наиболее важными симптомами, позволяющими на фоне общей множественной травмы выявить разрушения головного мозга, являются глубокая кома, тяжелые расстройства дыхания, падение артериального давления, отек легких, арефлексия, максимально расширенные зрачки без реакции их на свет, гипотермия, биоэлектрическое «молчание» головного мозга. Топическая диагностика контузионно-геморрагических очагов при ушибах мозга с помощью клинических методов при сочетанных повреждениях затруднена из-за повреждений периферических нервов, полифрактур конечностей, таза, позвоночника.

Первая помощь при черепно-мозговой травме

Пострадавшему с явлениями сотрясения головного мозга обеспечивают физический и психический покой, укладывают с приподнятой головой, расстегивают ворот, охлаждают, лоб влажным полотенцем. Транспортировку осуществляют строго на носилках в хирургическое, травматологическое или неврологическое отделение.

При ушибах головного мозга основное внимание уделяют борьбе с острой дыхательной недостаточностью. В этих целях восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, заводят воздуховод, осуществляют ингаляцию кислорода, при необходимости пострадавшего интубируют и проводят искусственную вентиляцию легких ручными респираторами или переносными автоматами.

Профилактику ликворной гипертензии осуществляют внутривенным введением 40% раствора глюкозы (40- 60 мл), мочевины (20% раствор 100-150 мл), маннита (20% раствор 300-400 мл), лазикса (1-2 мл), новокаина (0,25% раствор 300-400 мл). При гипертермической реакции внутримышечно вводят амидопирин (4% раствор 5-10 мл), внутривенно - анальгин (2 мл 50% раствора), димедрол (1 мл 1% раствора). Голову охлаждают пузырями со льдом, влажными полотенцами. При явлениях тяжелого шока проводят интенсивную инфузибнную терапию: внутривенно струйно вливают 400 мл полиглюкина (желатиноля), 500 мл 10% раствора глюкозы + инсулин (12 ЕД), глюкозоновокаиновую смесь (до 1000 мл капельно). Также вводят гидрокортизон до 0,5 г, натрия оксибутират до 80-100 мл 20% раствора в сутки. Пострадавших транспортируют в горизонтальном положении с приподнятой головой.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Множественные переломы черепа и лицевых костей (S02.7), Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей (S02.9), Перелом нижней челюсти (S02.6), Перелом скуловой кости и верхней челюсти (S02.4), Переломы других лицевых костей и костей черепа (S02.8)

Травматология и ортопедия, Челюстно-лицевая хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Определение .

Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ). Сотрясение (СГМ), Ушиб (УГМ) головного мозга.

Сочетанные повреждения - это одновременные повреждения тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой.

Сочетанное повреждения может быть одиночным , если оно нанесено одним ранящим агентом, или множественным, если ранящих агентов было два или больше. В свою очередь множественные повреждения могут быть изолированными, когда в одной анатомической области наблюдаются повреждения, нанесенные несколькими ранящими агентами, и сочетанными, когда две анатомические области или более поражены одновременно несколькими ранящими агентами.

Наблюдается зависимость между характером переломов костей лица и тяжестью повреждений других областей тела, в первую очередь тяжестью черепно-мозговой травмой.

Особенностью переломов костей лицевого скелета является возможность одновременной травмы головного мозга, периферических ветвей нервной системы, кровеносных сосудов, нижнечелюстного сустава, зуба, мягких тканей лица и полости рта. Установлено, что повреждения челюстно-лицевой области сопровождаются изменениями интракраниальной гемодинамики и функциональными сдвигами в центральной нервной системе, поэтому этот вид травмы следует считать сочетанным (УД - С).

Название протокола: Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно-лицевая травма.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
S02.40 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-закрытый
S02.41 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-открытый
S02.60 Перелом нижней челюсти-закрытый
S02.61 Перелом нижней челюсти-открытый
S02.70 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.71 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-открытый
S02.80 Переломы других лицевых костей и костей черепа-закрытый
S02.81 Переломы других лицевых костей и костей черепа-открытый
S02.90 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.91 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-открытый

Сокращения используемые в протоколе:

ACT - аспартатаминотрансфераза;
AЛT - аланинаминотрансфераза;
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав;
МРТ - магнитоно-резонансная томография;
КТ - компьютерная томография;
ЛФК - лечебная физкультура;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи
СОЭ - скорость оседания эритроцитов;
УВЧ - ультравысокие частоты;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УФО - ультрафиолетовое облучение;
ЭКГ - электрокардиограмма;
ЭХОКГ - эхокардиограмма.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи скорой неотложной помощи, травматологи, нейрохирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация

Клиническая классификация.
Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ).
А. Перелом скуловой кости и верхней челюсти:
- Перелом скуловой кости и дуги.
- Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІІ.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІ.
Б. Переломы нижней челюсти:
- Переломы тела нижней челюсти.
- Переломы ветви нижней челюсти.
- Множественные переломы (тела и ветви) нижней челюсти.
В. Множественные переломы костей черепа и лицевых костей:
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - І.
- Множественные переломы черепа и лицевых костей с упоминанием
внутричерепной травмы .
Г. Переломы других лицевых костей и костей черепа:
- Перелом альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей.
- Перелом небной кости.
- Перелом передней стенки верхнечелюстного синуса.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования на амбулаторном уровне при обращении в травматологический пункт :
· рентгенография костей лицевого скелета.
· ОАК;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне :
· ОАК;
· ОАМ;
· Определение группы крови по системе ABO;
· Определение резус-фактора крови;
· биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот)
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· КТ костей лицевого скелета;
· ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии постановки диагноза :
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· боль и припухлость в области мягких тканей;
· кровотечение из полости рта и/или носа;
· головокружение, тошнота, рвота;
· нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, зрения.
Анамнез:
· время получения и обстоятельства травмы;
· механизм получения травмы:
· вид повреждающего агента;

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· асимметрия лица за счет отека мягких тканей;
· ссадины, раны, гематомы;
· симптом «очков» - кровоизлияния в конъюнктиву, кровоподтек и гематома вокруг глаза;
· симптом 3х "У"- («удлинение», «уплощение» лица, «удивленный» вид больного);
· кровотечение из полости рта и носа;
· истечение ликвора из носа и ушей при переломе основания черепа;
· ограниченное и болезненное открывание рта;
· нарушение чувствительности по ходу ветвей тройничного нерва;
· нарушение прикуса;
· нарушение целостности слизистой оболочки полости рта;
· обильное слюноотделение.
Пальпация:
· боль в области перелома;
· подвижность отломков;
· положительный симптом «нагрузки»;
· положительный симптом «ступеньки», крепитация.

Лабораторные исследования:
· ОАК: низкий гематокрит в следствии кровопотери, повышение количества лейкоцитов крови - указывает на воспалительный процесс.
С учетом коагулограммы

Инструментальные исследования:
· Рентгенография костей лицевого скелета: нарушение целостности костей лицевого скелета, изменение пропорций глазниц, верхнечелюстных синусов. Снижение пневматизации верхнечелюстных, лобных синусов.
· КТ костей лицевого скелета: повреждение костной ткани лица.

Показания для консультации специалистов:
· врача-нейрохирурга - при наличии симптомов повреждения головного мозга
· врача-оториноларинголога - при сочетанном повреждении ЛОР-органов;
· врача-офтальмолога - при повреждении стенок глазницы;
· врача травматолога - при сочетанном повреждении костей скелета;
· врача анестезиолога - реаниматолога - с целью определения тактики анестезиологического пособия.
· консультации других специалистов при наличии сопутствующей
патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика .

№	Нозология	Дифференциально-диагностические признаки
		Клинические	Рентгенологические
1	Перелом верхней челюсти	Асимметрия лица: удлинение средней зоны лица, отёк в области средней трети лица и под глазницей. Симптом 3х "У"- («удлинение, уплощение лица, удивленный» вид больного). Больной иногда отмечает диплопию. Головная и локальная боль. Кровоизлияние в конъюнктиву, кровоподтёки с обеих сторон, cимптом "очков". Нарушение функции жевания, дыхания, зрения Возможно истечение ликвора из носа (ринорея, из ушей-оторея). Носовое кровотечение (очень часто) Патологическая подвижность всей средней трети лица. Экзофтальм, чаще энофтальм, из-за повреждения костей глазницы. Потеря чувствительности скуловой и верхнечелюстной областей.Патологический прикус.	Нарушение целостности верхней челюсти, чаще по средней и нижней линии верхней челюсти ЛЕФОР-1 и ЛЕФОР-2 иногда с одной стороны лица перелом типа ЛЕФОР-ГЕРЕНА, как правило, определяется дислокация отломков вниз и назад. При переломе по ЛЕФОР-1 нередко определяется сломанные корни зубов в щели перелома. При переломах по ЛЕФОР-2 и ЛЕФОР-3 определяются переломы других костей (скуловой кости, носа, костей образующих стенки орбиты, иногда и основания черепа). Рентген снимки позволяют обнаружить гемосинус
2	Множественные (сочетанные) переломы скуловой кости и верхней челюсти. Перелом дна глазницы. Переломы других лицевых костей и костей черепа	Асимметрия лица (сглаженность скуловой дуги и носогубной складки на стороне поражения). Необходимо обратить внимание на расположение скуловой (кости) дуги и ограничение объема движений нижней челюсти. Головная и локальная боли, кровотечение из носа, контузия глаза на стороне поражения Потеря чувствительности в области крыла носа, верхней губы или скуловой области характерна для перелома со смещением. Нарушение функции жевания, из-за затруднения движения нижней челюсти. Симптом "ступеньки" на стороне поражения. Иногда травма приводит экзофтальму, энофтальму, диплопии, к потере зрения. Кровоизлияния в конъюнктиву, кровоподтек и гематома вокруг глаза	Определяется нарушение целостности скуловой кости (дуги), края орбиты. В «лунной» проекции рентгенограммы скуловой кости определяются линии перелома, дислокация и нарушение нижнего края глазницы. Западение скуловой дуги и ограниченность движения нижней челюсти подтверждение рентген снимков основные ориентиры дифференциальной диагностики
3	Множественные (сочетанные) переломы нижней челюсти	Асимметрия лица, отек мягких тканей, рот полуоткрыт, гематомы дна полости рта. Пальпация: локальная боль, линию перелома удается пальпировать до развития отека. Нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, изменение или потеря чувствительности в области нижней челюсти. Патологический прикус («ступенчатый» зубной ряд), состояние подвижности или травматического удаления зуба. Нередко наблюдается смещение отломков челюсти, что усиливает боль, кровотечение, дискомфорт, а при значительном смещении отломков явления затрудненного дыхания. Слюна часто бывает окрашена кровью (открытый перелом). Кровотечение изо рта, кровотечение из десны при попытке движения нижней челюсти.	Определяется нарушение целостности нижней челюсти, чаще по углу слева или по телу, как правило, определяется дислокация отломков. Нередко определяется сломанный или интактный зуб (корень) в щели перелома и определяются двойные и тройные линии переломов, иногда вывих сломанной суставной головки

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· окончательная стабилизация состояния пострадавшего (ликвидация болевого синдрома, кровотечения, отсутствие и предупреждение асфиксии, шока).
· устранение нарушении функции (репозиция, иммобилизация, фиксация костных отломков).
· нормализация функции (профилактика воспалительных осложнений).

Тактика лечения (УД-В).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ ЛИЦА С ЗСЧМТ

Оперативные методы отсрочены до восстановления нормального общего состояния 10-12 дней.
- При отсутствии прогрессирования внутричерепной клиники повреждения на 5-7 день можно использовать малоинвазивные методы фиксации отломков костей лицевого скелета.
- Первые три суток используют временные виды иммобилизации отломков костей лица.
- Раннее одномоментное устранения переломов (остеосинтез) у пациентов со сложными краниофасциальными повреждениями острого периода течения.
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация фрагментов переломов лицевого скелета являются важными противошоковыми мероприятиями.
- Создание алгоритма лечения больных с сочетанными повреждениями ввиду разнообразия клинической картины, общего состояния пациентов и местных проявлений травм средней зоны лица, к сожалению практически невозможно .

В отношении адекватной организации неотложной помощи и участия различных специалистов врачей в процессе диагностики и лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области нами разработана адекватная рабочая классификация. Учитывая сложность организации медицинской помощи при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмах и, дополняя сокращенными абривиатурами (ОРОТ- орофациальная травма, ОТОТ-оториноларингологическая травма, ОФТАТ-офтальмологическая травма), мы предлагаем алгоритм, однотипную систему классификации с сокращенной формой заполнения телемедицинской документации: Легкую степень травмы, мы предлагаем отметить в документации буквой "Л "и знаком "+" (" Л +"). Среднюю степень - ("С++"). Тяжелую степень - (" Т+++").
И тогда, при сочетанной челюстно-лицевой травме различной степени тяжести и черепно-мозговой травме легкой степени тяжести (ЧМТ-1), предложенная рабочая модификация классификации СЧЛТ поможет определить "адреса" телемедицинской диагностики и помощи (см приложение 04).

Немедикаментозное лечение:
· Режим при консервативном лечении - общий, в ранний послеоперационный период - полупостельный, с последующим переходом на общий;
Диета с учетом особенностей детского возраста:
· для детей до 3х летнего возраста диета молочная.
· для детей с 3х летнего возраста и подростков челюстная диета.
· взрослым стол №1, с последующим переходом на стол №15.
· больных с челюстно-лицевой травмой кормят 5 раз в сутки.
Специальный уход за полостью рта.
· необходимо не реже 3 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости pтa раствором фурацилина, калия перманганата.
· для очистки рта должны применять зубные щетки, у которых пучки срезаны через ряд.
· после шинирования следует тщательно не реже 6 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.
· рациональная психотерапия с момента обращения больного до полной реабилитации.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет;

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне :

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность и цель применения
	Антибиотикопрофилактика
1	Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг	1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно)	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более - дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций
2	Цефуроксим + Метронидазол Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг и 1500 мг Метронидазол раствор для инфузии 0,5% - 100 мл	Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в	за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций
	При аллергии на β-лактамные антибиотики
3	Ванкомицин порошок для приготовления раствора для инфузий 500мг и 1000 мг	1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно)	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций
	Опиоидные анальгетики
4	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза - 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет.
5	Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата.	с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток
	Нестероидные противоспалительные средства
6	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и кап.	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
7	Ибупрофен суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл100мл; капсулы, таблетки 200 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 600 мг	Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3-4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.	Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
8	Парацетамол таблетки 200 мг, 500мг; суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл; суппозитории ректальные 125 мг, 250 мг, 0,1 г	Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг - 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза - 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза - 250 мг - 500 мг (1/2 - 1 таблетка) до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.	Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней.
	Гемостатические средства
9	Этамзилат раствор для инъекций 12,5% - 2 мл	4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг).	При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью
	Антибактериальные препараты
10	Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора)	Внутривенно Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения.
11	Линкомицин (альтернативный препарат)	Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения.	При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
12	Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или	Внутривенно и внутримышечно Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения;	При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
13	Ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa)	Внутривенно Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч. Детям противопоказан.	При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне : нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне :
По показаниям :
· противошоковая терапия по схеме, интубация трахеи с проведением ИВА.
· операция ручная репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью назубных щин;
· Физиолечение;
· Магнитотерапия;
· Механотерапия;
· ЛФК.

Другие виды лечения оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
По показаниям: - интубация трахеи с проведением ИВА, катетеризация центральных вен с проведением инфузионной терапии, совершенствование средств транспортной иммобилизации (см. приложение 01-03).

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· Открытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти - при открытом переломе ветви нижней челюсти.
· Закрытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти при -закрытом переломе ветви нижней челюсти.
· Локальное иссечение или деструкция пораженного участка кости лицевого черепа - при мелькооскольчатых переломах, при удалении зуба из линии перелома, иссечение деструктивных участков кости.
· Иссечение и реконструкция костей лицевого черепа - при смещениях отломков сломанной кости, при образовании дефекта и деформации.
· Другие виды рассечения кости лицевого черепа - при вколоченных переломах костей лицевого скелета.
· Открытая репозиция височно-нижнечелюстного вывиха - при внутрисуставных вывихопереломах со смещением отломков.
· Внедрение синтетического имплантата в кость лицевого черепа -при смещениях отломков и при образовании дефекта костной непрерывности.
· Костный трансплантат в кость лицевого черепа - при образовании большого дефекта неустранимой обычным остеосинтезом.

Профилактика осложнений:
1. Необходима скоординированная работа команды специалистов :
челюстно-лицевого хирурга, невролога, нейрохирурга,
офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога.
2. Оперативное лечение должно производиться в максимально ранние сроки с учетом состояния пациента. Своевременность лечения.
3. Профилактика функциональной перегрузки пародонта, жевательного аппарата.
4. ЛФК, физиолечение, соблюдение специальной гигиены, санации и протезирования полости рта.

Дальнейшее ведение (см. Приложение 05):
· диспансерное наблюдение у врача челюстно-лицевого хирурга - 2 раза в год;
· контрольный осмотр через 1-3,6,12 месяцев;
· рациональное протезирование через 6-8 месяцев;

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление целостности костной ткани костей лицевого скелета;
· восстановление физиологического прикуса пациента;
· восстановление функции челюстей;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации.
Показания для экстренной госпитализации :
· Нарушение общего состояния пациента (шок, кома, асфиксия, кровотечение).
· Нарушение целостности челюстных и лицевых костей в результате травмы;

Показания для плановой госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Кулаков В.И., Хаитов Р.М. Клинические рекомендации для практических врачей на основе доказательной медицины. Гэотар-Мед, 2002. С.541-545. 2. Курмангалиев Зулкажа Клиника и лечение сочетанных черепно-лицевых травм. Автореф. диссер. Канд.мед.наук. Киев, 1988г.15с. 3. Калиновский Д.К., Матрос-Таранец И.Н., Хахелева Т.Н. Перспективы применения цифровых компьютерных технологии и телемедицины в челюстно-лицевой хирургии //Український журнал телемедицини та медичної телематики" - №1, 2004 г. С.88-93. 4. Афанасьев В.В.Травматология челюстно-лицевой области Гэотар-Мед, 2010.-256 с.. 5. Батыров Т.У., Батпенов Н.Ж., Уразалин Ж.Б. Методические рекомендации. «Периодические протоколы диагностики и лечения травм костей лица» - Астана, 2006г. 6. ФаизовТ.Т., Валеев Е.К.,Гришин П.О., Ибатуллин И.А., Дубелей О.В., Крешетов Е.В. Влияние комплексной патогенетической терапии на состояние микроциркуляции при сочетанной челюстно-мозговой травме// Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко 1998.-N 1.-С.26-29 7. Харитонова К.И., Родюкова Е.Н. Иммунологические реакции организма при черепно-мозговой травме. Новосибирск,1983г., с.98-100. 8. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. – М.: Медицинская литература, 1999. – 456с.: ил. 9. Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство // А.А. Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. – 928 с.: ил. 10. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред.Л.В.Харькова. - М.: «Книга плюс». 2005- 470 с. 11. Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с. 12. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с. 13. Стоматология детская. Хирургия: учебник/ ред. С. В. Дьякова. - М.: Медицина, 2009. -384 с. 14. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,- С.468-479. 15. Клинический протокол медицинской помощи при острой травме тканей лица, головы и шеи. Москва 2013г. 16. Трунин Д.А. Оптимизация лечения больных с острой травмой средней зоны лица и профилактика посттравматических деформаций. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1998. 17. О Т Ч Е Т «О научно-исследовательской работе

Оглавление темы "Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Травма шеи. Повреждения шеи. Травма грудной клетки. Повреждения груди.":
1. Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.
2. Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Помощь при черепно-мозговой травме.
3. Лечение при черепно-мозговой травме. Консервативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Терапия при сотрясении головного мозга (СГМ).
4. Лечение при ушибе головного мозга. Консервативнее лечение при ушибе мозга средней и тяжелой степени тяжести.
5. Коррекция гипертермии при ушибе головного мозга. Борьба с гипоксией при черепно-мозговой травме. Тактика борьбы с гипоксией при травме головы.
6. Оперативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Лечение сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт).
7. Травма шеи. Повреждения шеи. Повреждения сосудов шеи. Неотложная помощь при травмах шеи. Первая помощь при травме шеи.
8. Травма грудной клетки. Повреждения груди. Пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Открытый пневмоторакс.
9. Закрытый пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс.
10. Гемоторакс. Классификация гемоторакса. Диагностика повреждений легкого. Пункция плевральной полости. Показания к пункции плевральной полости.

Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.

Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)

Открытая ЧМТ (ОЧМТ ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в условиях повреждения головного мозга.

Различают ОЧМТ непроникающие (с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга) (Б. А. Самотокин, 1994).

Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)

ЧМТ является сочетанной (СЧМТ ), если механическая энергия, помимо повреждения черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повреждения.

В основу классификации СЧМТ положены два принципа: 1) локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения; 2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

При СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

СЧМТ более чем в трети наблюдений осложняется шоком . Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому ее довольно часто регистрируют в стационаре. Шок вследствие СЧМТ, в отличие от классического травматического шока, может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.

Примечание . В диагностике сочетанной травмы , помимо анализа динамики клинических симптомов, используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга - эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ангиография (АГ) и др.; для распознавания повреждений органов брюшной полости - лапароцентез, лапароскопия; органов грудной клетки - рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д. В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждение органов брюшной полости (см. тему ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ) (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

16.2. СОЧЕТАННЫЕ КРАНИО - ФАЦИАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма - одновременное повреждение двух и более анатомических областей одним или несколькими поражающими факторами.

Комбинированная травма - повреждение; которое возникает в результате воздействия разных травмирующих факторов (физических, химических или биологических).

Больные с сочетанными кранио - фациальными повреждениями представляют интерес для клиницистов в связи с возрастающей их частотой, особенностью клинического течения, трудностью диагностики и выбора оптимального способа лечения.

В.Ф. Чистякова (1971, 1977) отметила, что челюстно - лицевые повреждения сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой в 86,3-100% случаях. По данным М.Г. Григорьева (1977) подобные сочетания наблюдались у 34% больных, В.В. Лебедева и В.П. Охотского (1980) - в 53% случаев, Ю.И. Вернадского (1985) - в 95,6%.

Анатомическая общность лицевого и мозгового черепа создает предпосылки для возник­новения кранио - фациальных повреждений В.В. Лебедев и В.П. Охотский (1980) указывают, что нижняя челюсть посредством височно-нижнечелюстного сустава соединяется с наруж­ной частью основания черепа. Поэтому при ударе в нижнюю челюсть суставная головка нередко повреждает основание средней черепной ямки (каменистой части височной кос­ти) и слуховой проход (внутренний), что вызывает нарушение слуха и функции лицевого нерва.

Сила удара кулаком в боксерской перчатке достигает 460 кг, а ногой (в бутсе) по мячу -950 кг, ступней по динамометру - 870 кг (В.М. Абалаков, 1955). Экспериментально доказано, что сила удара кулаком без перчатки равна 560-680 кг (Г. Повертовски, 1968). Установлено, что для повреждения костей носа нужна сила удара в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи - 65-78 кг, скуловой кости у женщин - 83-180 кг, а у мужчин 160-260 кг (J. Nahm, 1975).

Особенности архитектоники лицевого скелета не только создают условия для предохра­нения головного мозга от травматического воздействия, но и играют важную роль в передаче механической энергии на мозговые структуры. Интимными топографо- анатомическими взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа можно объяснить такие грозные ос­ложнения (при лицевой травме), как субдуральные гематомы, субарахноидальные кро­воизлияния, тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы, переломы шей­ных позвонков, перелом основания черепа и др.

А.П. Фраерман и Ю.Е. Гельман (1974) предложили классифицировать сочетанные кра­нио - фациальные повреждения по степени тяжести:

1. тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения лицевого скелета;

2. тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения лицевого скелета;

3. нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения челюстно-лицевой облас­ти;

4. нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелая челюстно-лицевая травма.

Повреждения челюстно - лицевой локализации при сочетанной травме у большинства по­страдавших не являются доминирующими, но играют важную роль в течение и исходах травмы.

При черепно-мозговой травме, в зависимости от степени ее тяжести, могут наблюдаться изменения в системе иммунитета (возникает иммунодепрессия), сердечно - сосудистой системе, состоянии внешнего дыхания, органах пищеварения (страдают кишечник, печень, поджелудоч­ная железа), эндокринной и нервной системах (ослабление памяти, внимания, мышления), а также понижаются функции зрения, обоняния и слуха, изменяется электрическая активность и регуляторная деятельность мозга и др. (О.С. Насонкин, И.И. Дерябин, 1987 и др.). Все это мож­но назвать одним словом - у больных развивается травматическая болезнь.

Причиной травматической болезни является взаимодействие механического агента, вы­зывающего повреждение, с тканями организма. Ведущими звеньями вначале являются кровопотеря, неспецифические расстройства функций поврежденного органа, гипоксия, токсемия, боле­вой синдром и др., а в дальнейшем - моно- и полисистемная (полиорганная) недостаточность.

Клиническая симптоматика сочетанной травмы зависит от тяжести и характера черепно-мозговой и челюстно - лицевой травм. При сочетанной травме тяжелой черепно- мозговой травме в клинической картине преобладает неврологическая симптоматика, которая значитель­но затрудняет диагностику повреждений челюстно - лицевой области. Не всегда удается прове­дение рентгенологических исследований в нужных проекциях. Поэтому, нередко основным ме­тодом диагностики, при повреждении костей лицевого скелета является клинический метод, а это требует от врача соответствующей подготовки и необходимого опыта работы с подобным контингентом больных.

Сочетанная черепно - лицевая травма - это не просто сумма повреждений. Развивается синдром взаимного отягощения, что приводит к усугублению течения травматической болезни (челюстно - церебральный синдром).

Согласно международной классификации, принятой на III съезде нейрохирургов (Таллинн, 1982), все черепно - мозговые травмы (ЧМТ) делятся на 3 формы:

сотрясение мозга;

ушиб (контузия) мозга:

а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени;

сдавление мозга:

а) на фоне его ушиба; б) без сопутствующего ушиба.

С учетом возможности угрозы инфицирования мозгового вещества, черепно - мозговые повреждения подразделяются на открытые (ОЧМТ) и закрытые (ЗЧМТ) травмы. Открытая че­репно - мозговая травма (ОЧМТ) может быть проникающая и непроникающая. ЧМТ условно делятся на 3 степени тяжести: легкая (сотрясение и контузия головного мозга легкой степени); средняя (контузия головного мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление голов­ного мозга); тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного моз­га).

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri ) - закрытое механическое повреждение, которое характеризуется нарушением функций мозга без явно выраженных морфологических изменений. Наблюдается лишь расширение сосудов, точечные кровоизлияния, увеличение про­ницаемости сосудистых стенок, отек мозговой ткани, повышение внутричерепного давления.

Клиническими симптомами являются: потеря сознания, однократная или повторная рвота, замедленный (или учащенный) пульс, повышение температуры тела до 37,2-37,7°С., вялость, сонливость и апатичность (иногда возбуждение или галлюцинации), головные боли, головокру­жение, лабильность сердечной деятельности, потливость, вестибулопатия, быстрая утомляе­мость, ухудшение памяти и др. признаки.

Контузия головного мозга (contusio cerebri , ушиб головного мозга) - закрытое механиче­ское повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструк­ции его ткани и проявляющееся неврологической и (или) психопатологической симптоматикой соответственно локализации очага (очагов). Помимо симптомов сотрясения головного мозга по­являются очаговые симптомы. Выражена головная боль, рвота, брадикардия, сонливость, оглу­шенность, эпилептиформные припадки, сопорозное, а затем коматозное состояние.

Ушиб мозга легкой степени: состояние больного средней тяжести; сознание нарушено (умеренное оглушение); наряду с симптомами сотрясения головного мозга могут выявляться менингеальные симптомы (вследствие субарахноидального кровоизлияния); жизненно важные функции в норме.

Ушиб мозга средней степени: состояние больного средней тяжести или тяжелое; созна­ние нарушено (сопор, умеренная кома или психомоторное возбуждение); умеренное нарушение жизненно важных функций (тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления, гипер­термия, многократная рвота); неврологические нарушения (парезы, расстройства чувствитель­ности и др.), менингеальные и стволовые симптомы (нистагм, изменение мышечного тонуса и др.).

Ушиб мозга тяжелой степени: состояние больного тяжелое или крайне тяжелое; нахо­дится в коме; глубокие нарушения жизненно важных функций (спонтанное дыхание, апноэ, пульс нитевидный, низкое артериальное давление, арефлексия, атония мышц); глубокие неврологиче­ские изменения (стволовая и подкорковая симптоматика).

Сдавление головного мозга - обусловлено внутричерепными гематомами (субдуральными, эпидуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей мозгового черепа, нарастающим отеком мозга. О наличии гематомы свидетельствуют следующие симптомы: ди­намика ухудшения общего состояния больного и его сознания, нарастающее внутричерепное давление, гипоксия мозга, нарастающая общемозговая и очаговая неврологическая симптома­тика, вегетативные расстройства.

И.С. Зозуля (1997), анализируя свои клинические наблюдения выделяет особенности те­чения черепно - мозговой травмы в зависимости от возраста и наличия алкогольной ин­токсикации. Согласно наблюдениям автора, у лиц пожилого и старческого возраста реже на­блюдаются глубокие расстройства сознания, более выражена дезориентация в месте и во вре­мени, а также астения и нарушения сердечно - сосудистой системы, нормализация происходит более медленно. В детском возрасте очаговая симптоматика менее выражена у детей меньшего возраста, а общемозговая и вегетативная - наоборот. При алкогольной интоксикации токсиче­ские действия алкоголя оказывают влияние как на общемозговую, так и на очаговую неврологи­ческую симптоматику (вызывая эйфорию, мышечную гипотонию, адинамию, сопор, кому, могут симулировать картину травматического повреждения мозга). Все это приводит к более длитель­ному нарушению сознания, амнезии, менее выраженному болевому синдрому в первые 6-12 ча­сов после травмы. У этих больных чаще возникают рвоты, больше проявляются вегетативные нарушения, чаще выявляется синдром ликворной гипотензии, менее выражена анизокория. Ал­когольная интоксикация приводит к нарушениям мозгового кровообращения, что усиливает ги­поксию мозга. Все это утяжеляет клинику сотрясения, ушиба или сдавления головного мозга, а также маскирует истинную картину черепно - мозгового повреждения, что усложняет диагностику и лечение.

Клиническая картина сочетанных кранио - фациальных повреждений зависит от харак­тера и степени тяжести черепно - мозговой и челюстно - лицевой травмы. Возникают грубые расстройства внешнего дыхания из-за окклюзии (нарушение проходимости) дыхательных путей кровью, слизью, обрывками мягких тканей полости рта, костными осколками, западением языка и др. Могут возникнуть массивные кровопотери в результате повреждения ветвей наружной сон­ной артерии. Развивается выраженный отек мягких тканей лица и головы (рис. 16.2.1).

Расстройства периферического дыхания усиливают недостаточность мозгового кровооб­ращения, гипоксию мозга и нарушения его обмена, что в свою очередь приводит к развитию оте­ка мозга и нарушению регуляторных функций центральной нервной системы (В.В. Чистякова, 1971,1977; В.В. Лебедев, Д.Я. Горенштейн, 1977; М.Н. Промыслов, 1984; А.Г. Шаргородский и соавт., 1981,1988 и др.).

Кровотечение из поврежденных отделов лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное слизеотделение, которое может сопровождаться рвотой, сопровождаются аспирацией и созда­ют угрозу для жизни больного в раннем периоде после травмы и в отдаленном периоде (разви­тие гнойного посттравматического менингита). Вследствие истечения ликвора у 70% больных развивается гипотензивный синдром. В результате травмы у 33-70% больных развивается травматический шок (М.Г. Григорьев, 1977, А.П. Ромаданов и соавт., 1987,1989 и др.).

Согласно данным К.Я. Передкова (1993) в структуре сочетанной кранио - фациальной травмы значительное место занимают пострадавшие с политравмой (43%), множественными повреждениями лицевого скелета (32%), множественными травмами черепа и головного мозга (20%). Сочетание множественных челюстно - лицевых с множественными черепно - мозговыми повреждениями наблюдались автором у 10% больных. Основной причиной являлся транспорт­ный и бытовой травматизм.

На клиническое течение сочетанного кранио - фациального повреждения существенно влияет характер и тяжесть черепно - мозговой травмы. По мнению К.Я. Передкова (1993), трав­матическая болезнь проявляется у больных с преобладанием тяжелой черепно - мозговой травмы, о чем свидетельствует большая частота шока, длительность лечения пострадавших и высокая летальность. По мнению автора, при сочетанных повреждениях, когда на первый план выступает челюстно - лицевая травма, клиническое проявление травматической болезни в 40% случаев маскируется.

По наблюдениям К.Я. Передкова (1993) установлено, что летальность выше в группе больных с нетяжелыми челюстно - лицевыми повреждениями, сочетающимися с тяжелой че­репно - мозговой травмой, чем у пострадавших с тяжелой челюстно - лицевой и тяжелой череп­но - мозговой травмами (соответственно 41% и 23%) . Такая парадоксальность автором объяс­нена следующим образом, что при соударении разрушительных сил с черепом при обшир­ных повреждениях лицевого и мозгового черепа основная сила травмирующей энергии распределяется на более поверхностные слои, тогда как при небольших челюстно - ли­цевых травмах большая часть травмирующей силы попадает на мозговой череп. Этим можно объяснить не только высокую летальность, но большую частоту осложнений у этих боль­ных (до 50%).

Диагностика характера и степени тяжести повреждений головного мозга и челюстно - ли­цевой области при сочетанной травме представляет определенные трудности. Поэтому и про­цент диагностических ошибок, по данным ЛНИИ СП им. Джанелидзе, был высок и составлял до 80% (Б.В. Артемьев и соавт., 1981). Невыраженность неврологической симптоматики вызывают затруднения в распознавании черепно - мозговой травмы. Расхождение в диагнозах обусловле­ны недооценкой тяжести травмы, недостаточно полным собранным анамнезом, недостаточным объемом неврологического исследования больных, игнорирование обстоятельств получения травмы и потери сознания пострадавшими, недооценка косвенных признаков повреждения го­ловного мозга, переоценка явлений алкогольной интоксикации.

При сочетанных краниофациальных повреждениях с диагностической целью исполь­зуют следующие объективные методы исследования: рентгенография черепа, аксиальная ком­пьютерная томография (АКТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РеоЭГ), люмбальная пункция (Л.П.), исследование состава ликвора и высоты ликворного давления, пневмоэнцефалография (ПЭГ), а также лабораторные методы (гематокрит, формула крови, состав мочи и др.) , гемодинамические исследования и консульта­ции смежных специалистов (рис. 16.2.2-а, б, в).

К.Я. Передков (1993) рекомендует в остром периоде после травмы применять обяза­тельно - рентгенографию, ЭхоЭГ, АКТ, по показаниям - ЭЭГ, РеоЭГ, каротидную ангиографию, ПЭГ и др. Последовательность применения диагностических исследований - от простых к более сложным. Уточнение характера и степени тяжести повреждений проводится с обяза­тельным участием челюстно - лицевого хирурга, нейрохирурга, офтальмолога, отоневролога, а при необходимости и других специалистов.

По данным Киевского научно - практического объединения Скорой медицинской помощи и медицины катастроф, у 51% больных челюстно - лицевые повреждения сочетались с сотрясе­нием головного мозга, а у 49% - с ушибом головного мозга различной степени тяжести (К.Я. Пе­редков, 1993). Иммобилизацию отломков лицевого скелета у больных с сочетанными кранио - фациальными повреждениями необходимо проводить как можно раньше, надежно фиксируя отломки.

Рис. 16.2.1 (а, б, в, г). Внешний вид больных с сочетанными кранио - фациальными

повреждениями.

Рис. 16.2.2 (а, б, в) Компьютерная томограмма головного мозга, а также костей лицевого черепа в аксиальных и фронтальных плоскостях. На томограмме определяется:

оскольчатый перелом верхней челюсти; множественные переломы стенок верхнечелюстных полостей; перелом основания черепа, перелом перегородки носа; нижняя стенка правой орби­ты не дифференцируется (костный фрагмент смещен книзу); перелом крыши орбиты справа; верхнечелюстная и основная пазухи, ячейки решетчатого лабиринта заполнены экссудатом; в левой гемисфере мозжечка определяется очаг пониженной плотности размером до 12 мм.

Рис. 16.2.2 (продолжение).

Особенности сочетанной кранио - фациальной травмы у детей. Сотрясение головного мозга диагностируется у 11-38% детей с переломами челюстей (Г.А. Котов, 1973; В.Н. Широков, 1974; А.Ш. Межиковский, 1975). Однако, по мнению М.М. Соловьева (1986), выявить поврежде­ния головного мозга у детей, при помощи обычных методов клинического обследования, до­вольно трудно, т.к. эти повреждения протекают бессимптомно, особенно у детей раннего воз­раста. По данным В.П. Киселева (1973), вследствие эластичности костей свода черепа и на­личия незакрывшихся родничков, повышение внутричерепного давления у детей про­исходит медленно. Поэтому объективная неврологическая симптоматика появляется позже. У детей с подозрением на черепно - мозговую травму необходимо проводить дополни­тельный метод исследования - электроэнцефалографию (Н. Gitt et al., 1982) и они подлежат гос­питализации в стационар. Черепно-мозговая травма не может служить основанием для отказа или отсрочки оказания специализированной медицинской помощи (К.С. Ормантаев и соавт. 1981; К.С.Ормантаев,1982).

Рис. 16.2.2 (окончание).

Методы лечения будут рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства.

По наблюдению Курмангалиева 3. (1988) оказание специализированной помощи при сочетанной тяжелой черепно - мозговой травме сразу же после стабилизации показателей жизне­обеспечивающих систем не только не утяжеляет общий или неврологический статус, но и спо­собствует уменьшению развития местных осложнений. Специализированное лечение должно осуществляться под адекватным обезболиванием, применяя консервативные и щадящие способы хирургического лечения. Объем специализированной помощи должен быть полным и исчерпывающим, осуществляться сразу же после стабилизации жизнеобеспечивающих систем в течение первых суток после травмы (3. Курмангалиев, 1988; К.Я. Передков, 1993; А.А. Тимофеев, 1995 и др.).

16012 0

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Частота сочетания ЧМТ с повреждениями скелета лица составляет около 6—7% от всех видов травм и 34% среди сочетанной ЧМТ, т.е. такие поврежде­ния достаточно часты, что обусловлено анатоми­ческой близостью мозгового и лицевого черепа. Подавляющей причиной черепно-лицевых повреж­дений является автодорожная травма (59%). Наи­более тяжелыми и частыми являются лобно-лицевые повреждения. В лечении таких больных должны участвовать и нейрохирург, и стоматолог.

Под лобно-лицевой травмой подразумевают по­вреждения, сопровождающиеся переломами лоб­ной кости, костей передней черепной ямки, ре­шетчатой кости, костей носа, верхней поверхности глазницы и различными переломами верхней челю­сти и костей носа. Как правило, переломы костей черепа наступают в месте приложения травмирую­щей силы. Абсолютное большинство лобно-лицевых повреждений возникает также при приложе­нии силы в этой области. По нашим наблюдениям, приблизительно в 1,5% случаев переломы решет­чатой кости или верхней поверхности глазницы возникают при ударе по темени, а в 0,3—0,5% — по затылку. При огнестрельных ранениях черепа, при прохождении пули в лицевом скелете, в обла­сти гаймаровьгх пазух, носа могут возникать об­ширные повреждения крыши глазницы как на сто­роне ранения, так и на противоположной.

При этом может возникать значительная ретробульбарная гематома, что клинически сопровождается экзоф­тальмом и часто снижением зрения или даже атро­фией глаза. Трещины решетчатой кости могут возникать и при взрывных ранениях, вследствие резко­го перепада атмосферного давления в зоне взрыва.

Клиническая картина черепно - лицевых ране­ний имеет ряд особенностей.

Так, при переломах лобной кости и верхней челюсти обычно возника­ет обширный отек лица и головы. Этот отек может быть столь выраженным, что создастся реальное затруднение или даже невозможность осмотреть глаза пострадавшего. А такой осмотр необходим для установления травмы глаза и выявления невроло­гической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка (нистагм, экзофтальм, анизокория и пр.).

Переломы костей носа и решетчатой кости, костей верхней челюсти могут сопровождаться труд­но останавливаемым кровотечением, в частности, из носа. В отдельных случаях ни передняя, ни зад­няя тампонада носа не в состоянии такое кровоте­чение остановить. Тогда приходится прибегать к эндовазальному вмешательству — проводить эмбо­лию ветвей наружной сонной артерии, снабжаю­щих нос, эвалоновыми или иными микроэмболами. Операцию производят с двух сторон. Однако и та­кой способ в отдельных случаях может быть не эф­фективным.

Мы в 1996 г. наблюдали больного, ко­торый в итоге погиб от продолжающегося кровотечения из носа (при переломе костей носа). Перевязка внутренней сонной артерии с одной сто­роны в таких случаях практически не эффективна и крайне опасна. Перевязка же внутренних сонных артерий с двух с двух сторон практически всегда оканчивается смертью пострадавшего.

Распространенные переломы костей верхней челюсти (Фор-2, Фор-3) почти у 50% пострадав­ших вызывают шок. А при переломе лобной кости, ее свода и основания в сочетании с переломами костей верхней челюсти и носа у 31% больных воз­никает макро- или микроликворея. Развитие ликвореи свидетельствует о том, что имеющееся по­вреждение черепа относится к проникающим. При этом возникает реальная угроза возникнове­ния гнойного менингита.

В настоящее время при применении антибиоти­ков последнего поколения количество менингитов при острой ликворее, по сравнению с 70 гг., умень­шилось и составляет 53,1%. При этом у 23,2% ме­нингиты развиваются однократно, а у 76,8% — многократно. Излечение менингита не свиде­тельствует о том, что причина его возникновения ликвидирована. Продолжает существовать реальная угроза повторного его развития. Причем, чем доль­ше существует ликворея, тем чаще возникают по­вторные менингиты. Особенности течения и лечения ликворси, профилактики и лечения гнойного менингита будут изложены отдельно.

По степени нарастания риска ликвореи перело­мы располагаются следующим образом: переломы решетчатой кости, переломы верхней челюсти типа Фор-3, Фор-2, переломы костей носа, перелом типа Фор-1. При переломе Фор-1 линия перелома проходит горизонтально над альвеолярными отро­стками, пересекает верхнечелюстные (гаймаровы) пазухи, перегородку носа и концы крыловидных отростков (рис. 25—11). При полном переломе весь этот конгломерат отростков опускается книзу.

Рис. 25— 11. Линии (типы) переломов верхней челюсти. Объяс­нение в тексте.

При переломе типа Фор-2 линия перелома про­ходит через основание носа, пересекает медиаль­ную стенку глазницы, а затем опускается книзу между скуловой костью и скуловой дутой. Кзади перелом проходит через перегородку носа и у ос­нования крыловидных отростков.

При переломе Фор-3 линия перелома проходит через корень носа, поперечно через обе глазницы, края орбит и через дуги скуловых костей. При таком переломе отмечается подвижность сломанного фраг­мента верхней челюсти вместе со скуловыми костя­ми. За движением этого фрагмента движутся и глаз­ные яблоки, чего нет при переломе типа Фор-2.

Больные с тяжелой ЧМТ и травмой лицевого скелета обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Поэтому детальное рентгеноло­гическое обследование их в первые дни невозмож­но.

Производят только краниограммы в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. После ликвидации тяжелого состояния, обычно на 10—15 дни СЧМТ, производят уточняющие рентгенологические иссле­дования (по показаниям контактные снимки чере­па, снимки в косых проекциях, томографию пере­дней черепной ямки и пр.)

Лечение

Первая помощь заключается в ликвида­ции или профилактике расстройств дыхания, оста­новке кровотечения, проведения противошоковых мероприятий. К противошоковым мероприятиям относят также фиксацию сломанной нижней и вер­хней челюсти, что достигается наложением шин-ложек Лимберга или Збаржа. До выведения постра­давшего из шока первичная хирургическая обработка ран недопустима. Могут быть проведены операции только реанимационного плана. Поэтому, при тяже­лом состоянии больного в первые 1—3 дня фикса­цию верхней челюсти осуществляют шинами-лож­ками. По выходе больного из тяжелого состояния производят ее окончательную фиксацию.

Если больной не был оперирован по поводу ЧМТ и такая операция исключается, то фиксацию челюсти можно осуществить путем вне ротовой тяги за гипсовую шапочку или при помощи металли­ческих конструкций.

Если же больной был опери­рован, или операция на мозговом черепе не ис­ключается, то применять такую фиксацию нельзя, ибо она будет мешать и предстоящей операции, и перевязкам. Тогда фиксацию осуществляют краниомаксиллярным способом. Для этого в лобно-височной области накладывают 2 фрезевых отверстия расположенных друг от друга на расстоянии 0,5— 1,0 см. «Мостик» между этими отверстиями служит опорой для проведенной под него лигатурной про­волоки. Дистальный конец проволоки проводят под височной мышцей и скуловой дугой в рот постра­давшего на уровне 7-го зуба. На зубы накладывают проволочную шину, к которой и фиксируют про­веденную в рот лигатуру. При переломах типа Фор-3 такая манипуляция совершается с двух сторон.

Лобно-лицевые повреждения могут сопровож­даться повреждением зрительного нерва. По дан­ным литературы частота таких повреждений составляет от 0,5 до 5% от всех случаев ЧМТ. По нашим данным, более чем 30 000 наблюдений за пострадавшими с ЧМТ, повреждения зрительного нерва встречаются гораздо реже и составляют со­тые доли процента. При повреждении зрительного нерва нарушение зрения наступает обычно немед­ленно. При развитии рстробульбарной гематомы нарушения зрения могут наступать постепенно, нарастая, а затем или регрессируют до какой-то степени, или полностью, либо зрение утрачивает­ся окончательно.

Трудности установления степени утраты зрения, а тем более изучение полей зрения у пострадавше­го в остром периоде ЧМТ обусловливаются его бессознательным состоянием, неадекватным пове­дением, невозможностью контакта с больным.

В силу указанных обстоятельств диагностика пора­жения зрительного нерва запаздывает до того мо­мента, когда состояние больного стабилизируется. В это время хирургическое вмешательство по де­компрессии зрительного нерва бывает уже запоз­далым. Однако, и в тех единичных случаях, когда нам удавалось извлечь отломок стенки глазницы из раненого зрительного нерва в 1 —2 сутки после травмы, операция оказывалась неэффективной.

Считается , что в различные сроки после ЧМТ применение чрескожной электростимуляции поврежденных зрительных нервов позволяет добить­ся улучшения зрительной функции у 65% больных. Мы применяли чрескожную стимуляцию зритель­ных нервов более чем у 100 больных оперирован­ных по поводу оптохиазмалъного арахноидита и у единичных больных после повреждения зритель­ных нервов. Чего-либо определенного о,эффектив­ности этой методики сказать не можем.

При переломе стенок воздухоносных полостей (основной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височных костей) возмож­но возникновение травматической пневмоцефалии, что является абсолютным признаком проникающе­го повреждения черепа.

Кровотечение из поврежденных костей и ран мягких тканей лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное отделение слизи и слюны в рото- и но­соглотке, рвота, создают угрозу аспирации или ею сопровождаются. Это требует немедленных профи­лактических и лечебных мероприятий. Интубация у таких больных сложна, а иногда и невыполнима. Остановка кровотечения из носа, верхней челюс­ти и основания черепа может быть весьма сложной (см. выше).

Своеобразие клинической картины дополняется часто возникающей при таких повреждениях трав­мой полюсов лобных долей мозга. Это откладывает свой отпечаток на поведение больного и весьма зат­рудняет лечение и уход за ним. В дальнейшем это может привести к астеноипохондрическим или астеноапатическим изменениям личности.

Для исключения острой травматической внут­ричерепной гематомы, больной с сочетанной черепно-лицевой травмой должен быть обследован также, как и больной с изолированной ЧМТ.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Общие положения

При ЧМТ сочетающейся с травмой органов груди, живота или забрюшинного пространства сроки хи­рургического вмешатальства определяются виталь­ными нарушениями (кровотечение, разрыв поло­го органа-кишечника или желудка, повреждением легких с последующим гемо или пневмотораксом и пр.) и сомнений не вызывают. Переломы же боль­ших трубчатых костей (бедро, голень), как прави­ло, массивным продолжающемся кровотечением не сопровождаются.

К моменту поступления в боль­ницу кровотечение в месте перелома обычно оста­навливается самопроизвольно. Выведение таких по­страдавших из шока проще, чем при сочетании ЧМТ с повреждением внутренних органов на фоне продолжающегося кровотечения. Поэтому казалось бы, что хирургическое вмешательство на сломан­ных костях конечностей можно отложить на дли­тельное время (2—3—4 недели). Однако для исхо­дов лечения таких пострадавших большое значение имеют ранние (в течение первых 3-х суток) опера­тивные вмешательства на сломанных конечностях (остеосинтез различными способами). Обусловле­но это тем, что после 3-х суток с момента травмы среди причин летальности (кроме отека и дисло­кации мозга) нарастают такие, как пневмония (37,9%) и сердечно-сосудистая недостаточность (13,7%), которая позже 3-х суток с момента трав­мы причиной летальности является уже у 72,7% больных (от всех умерших).

Для профилактики и лечения ЧМТ, трофичес­ких нарушений, сердечно-сосудистой недостаточ­ности и, особенно, пневмоний большое значение имеет мобильность больного в пределах кровати. Пневмонии у таких больных, в основном, разви­ваются вследствие ИВЛ, предшествующей аспира­ции, или имеют гипостатический генез. Влияние аспирированных масс на развитие воспалительно­го процесса остается даже при своевременной и полной санации трахеобронхиального дерева.

Мощным фактором в профилактике и лечении трофичес­ких расстройств, сердечно-сосудистой недостаточно­сти (кроме медикаментозного лечения) у таких больных является ручной и вибромассаж, лечеб­ная физкультура (активная и пассивная). Комплекс лечебной физкультуры способен снизить количе­ство пострадавших у которых СЧМТ осложнилась пневмонией на 10 и более процентов.

Для проведения бронхоскопии, интенсивной лечебной гимнастики, люмбальных пункций, виб­ромассажа грудной клетки и спины необходима лабильность пострадавшего в кровати. Массивные же гипсовые повязки, особенно с различными «рас­порками» в виде вгипсованных горизонтальных балок, тем более скелетное вытяжение, которое накладывают при переломах бедра или голени, рез­ко ограничивают свободу пострадавшего в посте­ли, препятствуют его поворотам на бока. Все это затрудняет проведение ряда лечебных и профилак­тических мероприятий и обычного гигиеническо­го ухода.

Это отражается и на развитие пневмоний.

Так, в группе больных (102 человека) которых лечили консервативно (скелетное вытяжение) и мобиль­ность которых была резко ограничена, пневмония развилась у 23 (22,5%). В группе же больных, которым был произведен ранний остеосинтез (15 человек) пневмония не возникла ни у одного (достоверность Р
Сочетание ЧМТ с переломами костей конечно­стей осложняет течение и препятствует активному лечению как самой ЧМТ, так и переломов костей конечностей. Так, моторное возбуждение как след­ствие ЧМТ не только усиливает гипоксию мозга и увеличивает его отек, но может привести к пере­ходу закрытого перелома в открытый, нсосложненного перелома в осложненный (вторичная травма периферического нерва, ранение костными отлом­ками сосудов, возникновение интерпозиции мышц и пр.). Таким образом, одно повреждение воздей­ствует на другое, осложняя его течение.

Выбор способа фиксации переломов конечностей

Перед врачом стоит проблема рациональной фик­сации перелома с тем, чтобы сделать больного мобильным. Решение этой задачи связано с опре­делением сроков, объема и показаний к оператив­ному лечению (фиксации) переломов.

Если при изолированной травме в определении показаний к хирургическому лечению сломанных конечностей играют местные факторы (вид перелома, его лока­лизация и пр.) и общее состояние организма, то при сочетанной травме на показания к операции влияет и ЧМТ — ее характер, тяжесть состояния больного, состояние витальных функций постра­давшего. Кроме того, к самой фиксации также предъявляются определенные требования: такая фиксация должна быть очень прочной и не нару­шаться при двигательном беспокойстве пострадав­шего (само двигательное беспокойство является показанием, а не противопоказанием к операции остеосинтеза).

Рациональной является интрамедуллярная фик­сация трубчатых костей металлическим стержнем. Интрамедуллярный остеосинтез после скорригированного гиповолемического шока вызывает только временный легочный стресс . Поэтому пер­вичный интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей у больных с множественной трав­мой без повреждения легких можно применять не опасаясь тяжелых расстройств со стороны легких. Однако такой остеосинтез возможен только при закрытых переломах бедра и голени, локализую­щихся в средней трети и имеющих поперечную или косую линию перелома. Количество подобных боль­ных в общей массе пострадавших с сочетанной ЧМТ около 15%.

В основном же пострадавшие имеют сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей, около и внутрисуставные переломы. Здесь, для того чтобы сопоставить и прочно фиксировать отломки требуется широкий ассортимент различ­ных пластинок, винтов и штифтов и, конечно, высокая квалификация травматолога. Таким боль­ным лучше применять «хирургическую иммобили­зацию» как закрытых, так и открытых переломов любых локализаций при помощи стержневых аппа­ратов наружной фиксации, что достаточно прочно фиксирует сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей (рис. 25— 12).

Для этого, через прокол кожи, в кость, выше и ниже места перелома, вводят не менее двух винтовых стержней, концы которых остаются над кожей. Тягой по длине конечности устраняют смещение по длине и угловое, а возможно и по ширине. Затем стерж­ни соединяют металлической трубкой. Менее же­лателен компрессионно-дистракционный остеосин­тез по Илизарову.

Рис. 25—12. Стержневой аппарат наружной фиксации при многооскольчатом переломе бедра.

При ранних фиксирующих операциях длинных трубчатых костей, кроме профилактики и адекват­ного лечения тяжелых осложнений (пролежни, менингит, пневмонии и пр.), значительно удешев­ляется лечение, его срок сокращается минимум на месяц, снижаются выплаты по нетрудоспособнос­ти.

Учитывая особенности состояния больного при сочетанной ЧМТ (склонность к нарушениям дыха­ния или уже имеющиеся нарушения его, особую чувствительность поврежденного мозга к гипоксии, двигательное возбуждение, некоммуникабельность больного) операцию остеосинтеза рекомендуется проводить только под наркозом. Остеосинтез дол­жен быть ранним, прочным и нетравматичным. Гемостаз при этом должен быть совершенным, т.к. возникающие послеоперационные гематомы у та­ких больных в силу снижения у них иммунитета, склонны к нагноению.

Различают остеосинтез первичный, раннеотсроченный и позднеотсроченный.

К первичному остеосинтезу относят остеосинтез, выполненный в первые 3 суток с момента травмы.

К раннеотсроченному — остеосинтез, осуществ­ляемый в сроки до 3 недель, т.е. в период форми­рования фиброзно-костной мозоли.

К позднеотсроченному — остеосинтез, выпол­ненный позже 3 недель с момента травмы.

Технически выполнение первичного остеосинтеза менее травматично чем ранне или поздноотсроченного. С образованием и формированием фиброзно-костной мозоли остеосинтез становится все более травматичным и сопровождается большим кровотечением и травмой мягких тканей, что свя­зано с выделением костей из спаек и разрушением фиброзно-костной ткани в области перелома. При этом может быть значительное кровотечение и опе­рация требует гемотрансфузии.

Проведение остеосинтеза в первые-вторые сут­ки благоприятно и тем, что операцию производят при еще сохраняющимся или нерезко измененны­ми иммунологическом фоне, белковом и минераль­ном обменах и еще не возникших трофических и воспалительных изменениях (пролежни, пневмо­нии и пр.).

Наиболее неблагоприятное время для остеосинтеза — 3—7 сутки после травмы, т.к. имен­но в это время отмечается нарастание отека мозга, его дислокации, неустойчивости общего состояния, снижение иммунитета, гемоглобина и пр.

В эти же сроки у больных с сочетанной ЧМТ наиболее выражена так называемая транслокация (перемещение бактерий из кишечного содержимо­го в другие среды организма — кровь, мокроту, мочу и пр.)

В норме сохранение барьерной функции кишечника осуществляется лимфоцитами, макро­фагами кишечной стенки, пейеровыми бляшками и куперовскими клетками печени. Различные стрес­совые состояния, системные нарушения гомеостаза, что наблюдается у пострадавших с сочетанной ЧМТ, приводят к повреждению этого барьера и увеличению проницаемости кишечной стенки для бактерий и других токсических веществ. Бактерио­логические исследования мокроты, кала, мочи, содержимого зева и желудка устанавливают нару­шения микробиоцетоза, что связывают с снижени­ем сопротивляемости организма к инфекционному агенту. При определенных условиях наблюдаемая в крови бактериемия может явитья причиной гной­ных осложнений в различных органах (в том числе и головном мозге) и даже развитием сепсиса.

Нами были подвергнуты анализу 450 исто­рий болезни пострадавших с СЧМТ. Из них лечили консервативно 228 пострадавших и оперативно — 252. Среднее число дней пребывания в больнице при первичном и раннеотсроченном остеосинтезе составило 67,9, при позднеотсроченном — 117,4. Период нетрудоспособности соответственно равен 200 и 315 дням.

Инвалидность при травме конечностей при пер­вичном и раннеотсроченном остеосинтезе соста­вила 8,6%, при позднеотсроченном — 11%, при консервативном лечении — 13,8%. Тяжесть ЧМТ во всех группах была примерно одинаковой.

КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ТРАВМА

Одновременные повреждения черепа и головного мозга и позвоночника и спинного мозга (кранио-вертебральная травма) встречаются нечасто. Одна­ко пострадавшие с таким вариантом сочетанной травмы отличаются особой тяжестью своего состо­яния, трудностями диагностики и выработки хи­рургической тактики.

Повреждения позвоночника и спинного мозга диагностируются у 5—6% пострадавших с череп­но-мозговой травмой. Вместе с тем ЧМТ при трав­ме позвоночника отмечается в 25% случаев, зани­мая первое место среди других сочетаний.

Причинами краниовертебральной травмы чаще являются автотранспортные происшествия, паде­ния с большой высоты, природные и промышлен­ные катастрофы, сопровождающиеся разрушения­ми и завалами.

Краниовертебральная травма может быть обус­ловлена не только раздельным прямым воздействи­ем механической энергии на череп и позвоночник, но и нередко при приложении травмирующего аген­та только к голове.

При резком разгибании головы после удара по лицу или падении лицом вниз одновременно с травмой черепа может возникнуть перелом шей­ного отдела позвоночника. При нырянии и ударе головой о дно наряду с травмой головного мозга (обычно нетяжелой) возникают компрессионные переломевывихи, чаще С5-С7 позвонков. Подоб­ные повреждения имеют место и при ударе голо­вой о потолок кабины автомашины, движущейся по ухабистой дороге.

При падении больших тяжестей на голову, на­ходящуюся в состоянии экстензии, наряду с тяже­лой черепно-мозговой травмой может произойти «травматический спондилолистез» 1Г шейного по­звонка. При прямых ударах по теменной об­ласти появляются кровоизлияния в верхнешейном отделе спинного мозга, объясняемые воздействием сил ускорения. Автотранспортные происшествия, за­валы обычно влекут за собой множественные по­вреждения: наряду с травмой головы и позвоноч­ника выявляются переломы ребер, конечностей и таза, повреждения внутренних органов.

Выяснение причин и механизма повреждений в значительной степени облегчает диагностические задачи.

Классификация

В основу классификации краниовсртсбральной трав­мы положены 3 принципа: локализация и характер черепно-мозговой травмы, локализация и харак­тер повреждений позвоночника, спинного мозга и его корешков, соотношение степени тяжести че­репно-мозгового и позвоночно-спинномозгового слагаемых травмы.

Классификация черепно-мозговой травмы об­щеизвестна, классификация позвоночно-спинномозговой травмы также общепринята.

В зависимости от соотношения степени тяжести слагаемых краниовертебральной травмы выделяют четыре группы повреждений.

Первая группа.

Тяжелая черепно-мозговая трав­ма (сдавление, ушибы головного мозга средней, тяжелой степени, диффузное аксональное повреж­дение) и тяжелая позвоночно-спинномозговая травма (ушибы, сдавление спинного мозга и его кореш­ков с переломом, ввтвихом, переломо-вывихом по­звонков или без костных повреждений; нестабиль­ные множественнв1е повреждения позвоночника и позвонков).

Вторая группа.

Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника (стабильные компрессионные перелом в тел позвонков, пе­реломы поперечных, остистых отростков, дужек без повреждения спинного мозга и его корешков.

Третья группа.

Нетяжелая черепно-мозговая трав­ма (сотрясение, ушиб головного мозга легкой сте­пени) и тяжелые повреждения позвоночника и спинного мозга.

Четвертая группа.

Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника.

Понятие «нетяжелые» повреждения весьма от­носительно, ибо при сочетанной травме даже не­значительное дополнительное повреждение может явиться причиной развития шоковых реакций и общего тяжелого состояния больных.

Переломы двух и более позвонков одной топог­рафической области обозначаются как «множествен­ные повреждения позвонков», а одновременные переломы тела, дуги, отростков позвонка — как «множественные переломы позвонка»

Повреждения позвоночника (с нарушением или без нарушения проводимости спинного мозга) яв­ляются множественными, если они локализуются в двух или более отделах позвоночного столба (шей­ном и грудном, грудном и поясничном и т.д.).

Повреждения на шейном уровне считаются не­стабильными, если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 3 мм, или имеется угол между нижними замьткательными пластинами двух смежных позвонков, превы­шающий 1Г. К нестабильным повреждениям груд­ных или поясничных позвонков относятся такие, при которых повреждаются передние и задние опор­ные структуры.

Симптоматика и диагностика

В оценке степени тяжести травмы головного и спин­ного мозга, особенно в первые часы и дни, нередко возникают значительные затруднения. Это обуслов­лено рядом обстоятельств.

Во-первых, часто невоз­можно из-за нарушений сознания или ретроградной амнезии собрать полноценный анамнез и выяснить механизм повреждения.

Во-вторых, выключение сознания может быть не только результатом пер­вичной черепно-мозговой травмы, но и поврежде­ний шейного отдела спинного мозга, при которых происходит растяжение и сотрясение мозгового ствола, а также воздействие на него ударной вол­ны спинномозговой жидкости.

Немаловажное значение в генезе расстройств сознания и других церебральных функций при трав­ме шейного отдела позвоночника и спинного мозга придается нарушению мозгового кровообращения за счет экстракраниальных влияний на вертебро-базилярную систему. Характер травматизации по­звоночной артерии может быть различным в зави­симости от механизма повреждения позвоночника и положения головы в момент удара: перерастяжение позвоночной артерии и периартериальных нервных волокон с рефлекторным ангиоспазмом вследствие ирритации периваскулярного симпатического спле­тения, ушиб стенки артерии с последующим фор­мированием тромба, сдавление артерии латерально выпавшим фрагментам разорванного межпозвон­кового диска и др..

В-третьих, чрезвычайно трудно дифференциро­вать церебральную и спинальную симптоматику, сложно переплетающуюся и наслаивающуюся одна на другую при повреждениях головного и спинно­го мозга. Утрачивают свою однозначность парезы конечностей, асимметрии сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, анизокория, нистагм, брадикардия, нарушения дыхания и ряд других фун­кций.

Спинальные парезы препятствуют проявле­нию двигательного возбуждения, характерного для черепно-мозговой травмы. Менингеальные симпто­мы при краниовертебральных повреждениях могут отражать не столько раздражение мозговых оболо­чек, сколько рефлекторно-анталгическое щажение травмированных участков позвоночника. Даже та­кой достовернвгй признак черепно-мозговой травмы, как наличие крови в спинномозговой жидкости, при одновременных повреждениях позвоночника может быть следствием спинального субарахноидалъного кровоизлияния. Поэтому вычленение степени от­ветственности церебрального и спинального сла­гаемого за развившуюся симптоматику при кра-ниовертебральных повреждениях всегда должно основываться на комплексе данных, полученных, как минимум, при хирургическом, неврологичес­ком и рентгенологическом исследованиях.

При краниовертебральных повреждениях симп­томов, позволяющих с несомненностью иденти­фицировать травматическую патологию головного мозга, остается еще меньше, чем при других видах сочетаннои черепно-мозговой травмы. Утрачивают свою надежность двигательные, рефлекторные и чувствительные расстройства, которые могут быть проводниковыми и сегментарными, анизокория, которая может быть следствием поражения цилиспинального центра на уровне С8-Д1 сегментов и симпатического пути на протяжении шейного от­дела спинного мозга и т.д.

По существу, лишь длительная глубокая утрата сознания, нарушения речи и других высших кор­ковых функций, характерный набор краниобазальных симптомов, ликворея или кровотечение из носа, ушей, рта и обнаруживаемые на рентгено­граммах переломы черепа с высокой точностью указывают на повреждение головного мозга.

Каждая транспортная травма или падение с большой высоты требуют особенно тщательного осмотра и ощупывания позвоночника. Обращается внимание на наличие ссадин, кровоподтеков и ран, на уплотнение мягких тканей на шее, спине, по­яснице, положение оси позвоночника. Ступенча­тость вследствие выстояния остистых отростков или западение свидетельствуют о переломе позвонков со смещением. Пальпация и перкуссия вдоль оси позвоночника и паравертебрально при неглубокой утрате сознания позволяют выявить локальную бо­лезненность, настораживающую на возможность переломов позвонков, что диктует необходимость рентгеновского исследования.

Такие пробы, как нагрузка по оси позвоночника, пассивное сгибание в шейном отделе, применять не следует, особенно у больных в бессознательном со­стоянии, ввиду опасности смещения позвонков при их переломе и дополнительной травмы спинного мозга.

Неврологическое исследование наряду с оцен­кой церебральных функций направлено на выявление признаков повреждения спинного мозга, определение его уровня и характера.

Дифференциально-диагностические затруднения при краниовертебральных травмах нередко усугуб­ляются травматическим шоком (у 16—25% боль­ных), который протекает очень тяжело. Наряду с выраженными церебрально-стволовыми нарушени­ями его усугубляют спинальный шок, раннее раз­витие трофических расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные поражения функций внутренних органов.

Повреждение спинного мозга при нарушенном сознании распознать еще сложней.

Более или ме­нее надежными критериями могут быть следующие признаки. Участие в акте дыхания только диафраг­мы даже у больных, находящихся в коматозном состоянии, указывает на повреждение шейного отдела спинного мозга. Наличие тетра- или пара-пареза с низким тонусом при сохранности стволо­вых рефлексов (зрачковых, корнеальных, глотатель­ных и др.) свидетельствуют о наличии спинальной патологии. Факт травмы грудного отдела спинного мозга становится весьма вероятным при диссоциа­ции мышечного тонуса, когда он имеет экстрапи­рамидную окраску в верхних конечностях, а в ниж­них на фоне парапареза резко снижен.

Неучастие в двигательном возбуждении или генерализованном судорожном припадке тех или иных конечностей допустимо расценивать как указание на спиналь­ный или корешковый генез пареза. При сочетании гемипареза с симптомом Горнера весьма вероятно поражение шейного отдела спинного мозга.

После выхода пострадавшито из коматозного со­стояния возможности разграничения церебральной и спинальной травматической патологии расширя­ются. Иногда выявляется корешковый болевой синд­ром, а также характерные для поражения спинного мозга проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, расстройства рефлекторной и двигательной сферы. Констатируются нарушения мочеиспускания и дефекации по спинальному типу. При парасагиттальном ушибе головного мозга также порой наблюдается задержка мочеиспускания, од­нако в отличие от спинального поражения она ме­нее продолжительна (обычно не более 2—3 сут).

При тяжелых поражениях вещества спинного мозга рано проявляются трофические расстройства в виде пролежней, «холодных» отеков и т.д. Следу­ет указать еще на одно, хотя и непостоянное, от­личие спинальных нарушений от церебральных — частая симметричность первых с четким уровнем поперечного поражения спинного мозга и частая асимметричность вторых.

При краниовертебральных повреждениях люмбальная пункция помогает не только выявлять уро­вень и степень деформации просвета позвоночного канала, но и в известной степени дифференциро­вать церебральное и спинальное слагаемые сочетанной травмы.

В частности, повышение давления при сохранной проходимости ликворных путей более характерно для черепно-мозговой травмы. Обнаружение блока субарахноидального простран­ства при ликвородинамических пробах обычно сви­детельствует о переломе позвоночника со смеще­нием и сдавлением спинного мозга. При отсутствии изменений ликворного давления в момент прове­дения пробы Квеккенштедта и быстром подъеме (превышающем в 2—3 раза исходное) и спуске его при пробе Стуккея есть все основания диагности­ровать нарушение проходимости субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного или грудного отделов позвоночника. При низком ис­ходном давлении и отсутствии его колебаний как при пробе Квеккенштедта, так и Стуккея очевид­на блокада субарахноидального пространства на уровне поясничного отдела позвоночника.

При частичном нарушении проходимости суба­рахноидального пространства спинного мозга дан­ные ликворологических исследований более вари­абельны и сложнее для трактовки. Следует помнить, что блокаду субарахноидального пространства мо­гут вызвать и такие динамические явления, как травматический отек спинного мозга.

В отдельных случаях травматической окклюзии ликворных путей на уровне задней черепной ямки результаты ликвородинамических проб могут сти­мулировать высокую блокаду субарахноидального пространства спинного мозга.

Окончательно разграничить церебральную и спинальную патологию и оценить степень ее тяже­сти помогают дополнительные инструментальные методы диагностики.

Тяжелая черепно-мозговая травма исключает использование для уточнения локализации и харак­тера повреждений позвоночника диагностических методов, предусматривающих придание больному положения на животе или с опущенным головным концом стола (миелография, веноспондилография). Производится лишь рентгенография, а методом выбора являются МРТ или КТ с контрастом

Лечение

В оказании помощи больным с краниовертебральной травмой можно выделить 3 главных этапа:

1) борьба с угрожающими нарушениями веге­тативных функций;

2) лечение локальных повреждений и профилак­тика осложнений;

3) реабилитация.

Это подразделение весьма условно, так как во многих случаях удаление внутричерепных гематом, устранение вдавленных переломов, ликвидация компрессии спинного мозга на первом этапе на­правлены одновременно на стабилизацию виталь­ных функций, лечение локальных повреждений и являются необходимыми условиями для последу­ющей реабилитации.

На первом этапе основной задачей является нормализация дыхания и гемодинамики.

Тяжелая ЧМТ всегда сопровождается наруше­нием функции внешнего дыхания вследствие обтурации верхних дыхательных путей слизью, кро­вью, желудочным содержимым, западения корня языка и нижней челюсти, что является причинами усугубления первичной гипоксии мозга и развития внутричерепной гипертензии.

При сопутствующей травме шейного отдела спинного мозга нарушения дыхания усугубляются выключением из акта дыхания межреберных мышц.

При обтурации верхних дыхательных путей (ВДП) производится санация полости рта и но­соглотки. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод, голову поворачивают на бок. Эти мероприятия должны осуществляться быстро и по времени не превышать 30—40 сек. Да­лее проводят оксигенацию увлажненным кислоро­дом. С целью профилактики регургитации и рвоты поднимают головной конец на 10—15° и устанав­ливают желудочный зонд.

При явлениях ларинго- и бронхоспазма и неадек­ватном дыхании под наркозом выполняют интуба­цию трахеи с последующей ИВЛ, направленной на поддержание адекватного газообмена, устранение гипоксии и гиперкапнии. Ранняя трахеостомия по­казана при сопутствующей травме шейного отдела позвоночника и челюстно-лицевой области и не­возможности проведения интубации трахеи и не­эффективной санации дыхательных путей. В этой ситуации показана коникотомия с последующей высокочастотной ИВЛ.

Однако, следует помнить, что проведение высокочастотной ИВЛ возможно и при сохраненном спонтанном дыхании (ЧД не менее 12 в 1 мин) и отсутствии обтурации трахеи и главных бронхов.

Показания к. искусственной вентиляции легких при краниовертебральной травме

1. Кома (по Шкале Комы Глазго — 8 баллов и менее).

2. Апноэ или неэффективное дыхание (часто­та дыхания реже 12 или свыше 35 в минуту)

3. Патологические типы дыхания (Кусмауля, Биота, Чейн-Стокса)

4. Прогрессирующее ухудшение неврологичес­кого статуса.

5. Единичные или множественные эпилепти­ческие припадки.

6. Гипоксимия и/или гиперкапния (рО2 45 мм рт. ст.)

Синхронизация больных с аппаратом ИВЛ осу­ществляется с помощью недеполяризующих миорелаксантов (павулон, ардуан, тракриум в расчет­ных дозировках.) или применением гипнотических препаратов — оксибутират натрия, тиопентал Na, инфузией дипривана (о дозах будет сказано ниже). Гипнотические препараты вводят после предвари­тельного тщательного неврологического осмотра, поскольку в дальнейшем он будет затруднен.

ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умерен­ной гипервентиляции (рСО2 =30—35 мм рт. ст.), сначала жидким кислородом, а затем воздушнокислородной смесью 30—50%. В последние годы установлено, что длительное использование выра­женной гипервентиляции (рСО2
Не менее важным компонентом в интенсивной терапии краниовертебральной травмы наряду с обеспечением адекватного газообмена, является контроль и поддержание на необходимом уровне системной гемодинамики.

Проводимый комплекс инфузионной терапии желательно начинать с катетеризации центральных вен. Необходимо контролировать систолическое ар­териальное давление в пределах 100—140 мм рт. ст., чтобы избежать снижения перфузии мозга, особен­но это актуально у больных с выраженной внутри­черепной гипертензией. При более высоких цифрах АД, что нередко наблюдается при ЧМТ, существует опасность нарастания вазогенного отека мозга.

Тен­денция к снижению АД (ниже 90 мм рт. ст.) ука­зывает на грубейшие нарушения центральных ме­ханизмов системного кровообращения. При низком АД, явлениях шока инфузия проводится в 2—3 со­суда предпочтение отдается коллоидным растворам (полиглюкин, макродекс, желатиноль, плазма и т.д.) в количестве 400—800 мл в сочетании с глюко-кортикоидными гормонами (гидрокортизон 250 мг или дексазон 12 мг). В дальнейшем инфузия продол­жается кристаллоидами (раствор Рингера, Рингер-Локка). Соотношение коллоидов/кристаллоидов — 1:3, в тяжелых случаях 1:2. Если эти меры недоста­точны для подъема и стабилизации АД на необходимом уровне, проводится инотропная поддержка — предпочтение отдается допмину (3—8 мкг/ кг в мин).

В случаях шока травма головного и спинного мозга не является противопоказанием для перели­вания крови в необходимых количествах.

Профилактика острой сердечно-сосудистой недо­статочности осуществляется введением сердечных гликозидов (коргликона, строфантина 0,5—1 мл), кокарбоксилазы 50—100 мг, рибоксина (200—400 мг), назначаются витамины группы В, С.

Объем вводимой жидкости осуществляется с учетом физиологических и патологических потерь и составляет примерно 50—60 мл/кг в сутки. При стабилизации АД темп вводимой жидкости строго контролируется диурезом, чтобы избежать гиперволемии, которая может усилить отек головного и спинного мозга. Необходимо не только учитывать количество вводимой жидкости, но и поддержи­вать правильное соотношение белковых, жировых и углеводных растворов.

Целесообразно придерживаться принципа умерен­ной гемодилюции: НВ— 100—120 г/л, НТ —30—35%.

Проводится терапия отека головного и спинно­го мозга.

Для выбора адекватной лечебной тактики сле­дует разграничивать внутри- и внечерепные при­чины ВЧГ. К первым относятся внутричерепные гематомы, контузионные очаги, отек мозга, ише­мия мозга, эпилептические припадки, менингит. Ко вторым: гипокапния, гиперкапния, гипонат-риемия, неадекватная седация и вентиляция

Лечение внутричерепной гипертензии должно быть строго последовательным и начинается после нормализации витальных функций.

1. Головной конец постели больного припод­нимается на 10—15°, что способствует увеличению венозного дренажа.

2. Осмотерапия и диуретики. Маннитол — пре­парат выбора при лечении неконтролируемой внут­ричерепной гипертензии. Обеспечивает переход

Воды из ткани мозга в венозное русло. Применение маннитола возможно только до верхнего предела осмолярности (320 м/осм/л). Больные должны на­ходиться в состоянии нормоволемии.

3. Коматозным больным проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (рСО2=30—33 мм рт. ст). Необходима хорошая синхронизация

Больных с аппаратом ИВЛ. Могут быть использо­ваны для этой цели миорелаксанты длительного действия или гипнотики.

4. Если указанные выше мероприятия оказыва­ются неэффективными, применяется лечебный наркоз оксибутиратом натрия.

5. Для лечения внутричерепной гипертензии и защиты от вторичных повреждений мозга исполь­зуется краниоцеребральная гипотермия, которая также регулирует мозговой кровоток. Достаточно проводить умеренную краниоцеребральную гипо­термию (t°=30—ЗГС).

После стабилизации витальных функций реша­ются вопросы лечения локальных повреждений.

Одним из самых главных достижений в лечении спинномозговых повреждений последних лет счита­ется применение метилпреднизолона, который спо­собствует восстановлению 20% утерянных двигатель­ных функций у больных с параличами и 75% утерянных моторных функций у больных с парезами.

Мстилпреднизолон в виде водорастворимой ле­карственной формы SOLU-MEDROL вводится внутривенно в дозе 30 мг/кг веса больного в тече­ние первых 15 мин, затем через 45 мин препарат вводится в дозе 5,4 мг/кг/h в течение последую­щих 23 часов.

Препарат эффективен только в пер­вые 8 часов после травмы. Solumedrol рекоменду­ют применять даже при сочетанных повреждениях, несмотря на риск вторичных кровотечений и обра­зования язв. Относительным противопоказанием является наличие сильно загрязненных ран.

При нетяжелой черепно-мозговой травме, яс­ном сознании, отсутствии рвоты может быть при­менен любой из методов лечения повреждений позвоночника уже непосредственно при госпита­лизации пострадавшего: скелетное вытяжение за скуловые дуги или теменные бугры, наложение торакокраниальной гипсовой повязки, наконец, одномоментное или форсированное вправление вывихов или операция на позвоночнике передним, задним, боковым доступом.

Наибольшие тактические затруднения возника­ют при тяжелой черепно-мозговой травме, пере­ломах и вывихах в шейном отделе позвоночника. Такие методы как скелетное вытяжение, одномо­ментное вправление при вывихах, наложение то­ракокраниальной гипсовой повязки в первые часы и дни после травмы не приемлемы из-за часто име­ющегося двигательного возбуждения, рвоты, а так­же потому, что необходимо прежде всего решить вопрос о клинической форме черепно-мозгового слагаемого травмы, исключить компрессию мозга.

Для этого больной должен быть мобильным, обеспечены условия для беспрепятственной дина­мической компьютерной томографии, ангиографии и т.д. В этих случаях осуществляется временная им­мобилизация шейного отдела позвоночника ворот­ником типа Шанца или ортезом. Решается вопрос об операции по поводу сдавления мозга.

При небольших очагах размозжения, внутримоз-говых и оболочечных гематомах, не влекущих за собой выраженной дислокации срединных структур, предпочтение отдается консервативным методам интенсивной терапии с динамическим клиничес­ким и КТ-наблюдением. В других случаях незамед­лительно осуществляется трепанация черепа и уда­ление компримируюшего субстрата, независимо от степени тяжести позвоночно-спинномозгового сла­гаемого травмы.

При общей установке — необходимость устра­нения сдавления спинного мозга в первые часы после травмы — первоочередной задачей является сохранение жизни пострадавших, поэтому у боль­ных I группы часто вынужденно приходится от­кладывать оперативное вмешательство на более поздние сроки (7—21 сут) или использовать дру­гие, менее агрессивные, методы лечения.

Противопоказаниями к неотложным декомпрессивным операциям на позвоночнике являются:

1. Травматический шок или неустойчивая ком­пенсация гемодинамики на фоне противо­шоковой терапии или после нее.

2. Выраженная дыхательная недостаточность.

3. Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга сопровождающееся нарушением сознания, до оглушения глубо­кой степени, сопора и комы, расстройствами витальных функций (операция на позвоноч­нике откладывается на 7—21 сут).

4. Ранние воспалительные осложнения со сто­роны легких, вещества и оболочек головно­го мозга.

Конечно, наиболее эффективны операции при сдавлении спинного мозга в первые часы после травмы, но от них не следует отказываться и в бо­лее поздние периоды: после декомпрессии улучша­ется трофика, функция тазовых органов, появля­ются условия для восстановления чувствительности и движений в конечностях.

Методы лечения переломов позвоночника из­бираются в зависимости от общего состояния по­страдавшего, степени тяжести черепно-мозговой травмы, локализации и характера травмы позво­ночника и спинного мозга.

При переломах поперечных, остистых отрост­ков, дуг, компрессии тел позвонков на грудном и поясничном уровне менее 1/3 без повреждения спин­ного мозга достаточно обеспечения покоя на жес­ткой постели с последующим назначением комп­лекса гимнастики с целью укрепления мышц спины. При стабильных повреждениях в шейном отделе накладывается воротник типа Шанца или вытяжение с фиксирующими грузами (2—4 кг), или гип­совая торококраниальная повязка.

При ушибе спинного мозга основное внимание обращается на предупреждение и лечение воспа­лительных осложнений со стороны легких, моче-выводящих путей, трофических нарушений.

Сдавление спинного мозга при сопутствующем его ушибе или без него требует устранения комп­рессии как можно быстрее — желательно в первые часы после травмы. Как отмечалось, тяжелая че­репно-мозговая травма, травматический шок мо­гут являться серьезным препятствием этого.

Метод устранения сдавления спинного мозга стабилизации позвоночника избирается строго ин­дивидуально, с учетом патологической ситуации позвоночно-спинномозгового слагаемого и степе­ни тяжести черепно-мозговой травмы.

Следует учитывать, что сдавление спинного мозга элементами заднего полукольца позвонка встречается лишь у 5—7% пострадавших, в осталь­ных случаях имеет место переднее сдавление спин­ного мозга.

При сдавлении спинного мозга сломанными суставными отростками и дугами производится ламинэктомия не менее чем двух дуг — повреж­денного и, чаще всего, вышележащего.

Кроме это­го, ламинэктомию производят при обол очечных гематомах или восходящем отеке шейного отдела спинного мозга. Она обязательно должна быть дополнена вскрытием ТМО рассечением не менее 2 зубовидных связок с обеих сторон, восстановле­нием ликвороциркуляции и гипотермией спинного мозга в течение 40—60 мин, заканчиваться пласти­кой ТМО и фиксацией позвоночника: на шейном и верхне-грудном уровнях — с помощью проволо­ки и быстротвердеющей пластмассы, на нижне­грудном и поясничном уровнях — с помощью транспедикулярной фиксации.

В первые 7 дней после травмы нижне-грудных или поясничных позвонков с помощью транспе-дикулярных конструкций возможно устранение переднего сдавления спинного мозга клином Урба­на, одним из условий для выполнения этой мани­пуляции должна быть целостность передней стенки позвоночного канала, т.е. не должно быть внедре­ния осколков тела в позвоночный канал.

Переднее расположение компримирующих суб­стратов устраняется на шейном и нижне-поясничном уровнях только переднебоковыми доступами — на шейном уровне — парафарингеальным, на по­ясничном — забрюшинным доступом (рис. 25—13). При переднем сдавлении спинного мозга на уровне грудных позвонков (ThIII-ThX) декомпрессия производится боковым трансплевральным доступом через соответствующее межреберье при сохране­нии задних структур позвонка, и боковыми пара-вертебральными экстра- или трансплевральным до­ступами — при повреждении и передних, и задних структур.

На уровне грудо-поясничного перехода (ThXI-LII) передняя декомпрессия конуса-эпиконуса производится чресготеврально-чрездиафрагмальным или забрюшинно — чрездиафрагмальным доступа­ми при повреждениях только тела позвонка, и бо­ковым паравертебральным — при повреждении тела и задних структур позвонка. Производится вскры­тие ТМО с последующей ее пластикой, восстанов­ление ликвороциркуляции, гипотермия спинного мозга, операция заканчивается передним спонди-лодезом.

Во избежании образования псевдартроза пере­дний спондилодез укрепляется металлоконструк­циями: на шейном уровне — типа Orion, Caspar и др.; на грудном и поясничном уровнях — типа Z-plate, Ventro-Fix или транспедикулярными фик­саторами.

При переднем и заднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне и на уровне корешков конского хвоста декомпрессия должна производить­ся последовательно задним и переднебоковым до­ступами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, при сочетанной ЧМТ определяющим в вы­работке тактики лечения является ведущее по тя­жести повреждение.

К ведению пострадавших с сочетанной ЧМТ должны быть привлечены различные специалисты (реаниматологи, хирурги, травматологи, нейрохи­рурги, неврологи и др.). Отсюда вытекает непре­ложное правило для врача скорой помощи: больной с сочетанными повреждениями должен быть госпи­тализирован в многопрофильную больницу. При этом даже некоторые временные потери на транспорти­ровку больного предпочтительнее, чем быстрая госпитализация пострадавшего в ближайшую боль­ницу, где невозможно оказать ему помощь в пол­ном объеме.

В.В. Лебедев, В.В. Крылов, Н.В. Лебедев, В.А. Соколов