Гайморит

Снежневский А.В. ‹‹Лекции по общей психопатологии

Помрачение сознания – это дезориентация человека в пространстве и времени, которая может сопровождаться нарушением самоидентификации, а также бредом и галлюцинациями.

Возможно кратковременное, преходящее состояние помрачения сознания, не связанное с медицинскими проблемами. Например, во время засыпания, после резкого пробуждения, особенно при сновидениях, и т.п. Чрез несколько секунд, максимум минут сознание полностью восстанавливается. Однако если такое состояние длится на протяжении нескольких часов, дней или даже недель, усугубляется все большими проявлениями дезориентации, речь идет уже о заболеваниях либо нарушении деятельности мозга.

Классификация состояний

Помрачение сознания бывает различного характера, в зависимости от глубины и вида нарушений. Относительно легкой формой помраченного сознания считается оглушение, при котором человек не реагирует на словесное обращение к нему, но сохраняет реакции на прикосновение, укол, тепло и т.п. Данное состояние не сопровождается галлюцинациями или опасным поведением. Но оно опасно тем, что может перейти в сопор и кому. Следующие разновидности помрачения представляют еще большую опасность.

Делирий

Делирий, или делириозный синдром – это расстройство, характерной чертой которого являются галлюцинации. Чаще всего они носят негативное содержание, могут даже напугать пациента. Во время этих видений больной активен, совершает различные движения, эмоционально реагирует на то, что ему привиделось. Чаще всего он защищается от насекомых, зверей, драконов, инопланетян и т.п. Галлюцинации воспринимаются человеком, словно реальные события. Это могут быть яркие воспоминания, детализированные сцены с участием людей или животных.

В состоянии делирия больной разговорчив, но речь может быть бессвязной, отрывочной. Некоторые люди ограничивают выражение эмоций возгласами. Время от времени сознание проясняется, особенно это характерно для утренних часов сразу после пробуждения. В вечерне и ночное время, наоборот, помутнение рассудка активизируется.

Чаще всего наблюдаются зрительные (истинные) галлюцинации, но возможны также тактильные и слуховые. Самосознание не нарушается, но события и окружающая обстановка воспринимаются неадекватно. Например, больной находится в квартире, а ему кажется, что он в общественном месте, либо наоборот.

Для делирия характерны частые смены целого спектра эмоций, от страха и паники до эйфории и восторга. Для профессионального делирия типичны замкнутость и монотонно повторяющиеся движения, имитирующие различные виды профессиональной деятельности (набор текста, рубка дров, пиление, забивание гвоздей, вязание и т.д.). Развивается двигательная гиперактивность, но галлюцинации значительно уменьшаются или исчезают. При этом человек еще больше утрачивает возможность ориентирования во времени и пространстве, а также контакт с окружающим миром.

При бормочущем, или муссирующем делирии человек постоянно бормочет нечто бессвязное, совершает мелкие движения: шарит по одеялу и одежде, тянет их и т.п. Характерно, что позже больной совершенно не помнит ничего, что происходило во время приступа вокруг него и с ним самим.

Онейроид

Онейроидное расстройство является еще более серьезным. Оно также связано с галлюцинациями, но при онейроиде видения носят фантастический характер и не обязательно негативны по содержанию. Человек, который их испытывает, потом с различной степенью связности может воссоздать привидевшиеся картины. Как правило, все они связаны с великими делами и великими людьми. Больной во время видений то спасает Галактику, то выполняет иную важную миссию, то встречается с Наполеоном (или любой другой исторической личностью), то сам перевоплощается в кого-нибудь из исторических деятелей.

Отличить человека в состоянии онейроида нетрудно по неподвижности и застывшему взгляду. Меняется лишь выражение глаз, выражающих то изумление, то восторг, то любопытство, то испуг.

Видения при онейроиде напоминают сон наяву. Фантастические картины могут вписываться в реальную обстановку. Человек полностью отрешен от мира, поглощен видениями. Очнувшиеся от галлюцинаций люди помнят (полностью и фрагментарно) привидевшийся им иллюзорный мир. Онейроид нередко сопровождает такое психическое заболевание, как шизофрения.

Аменция

Аменция – длящееся неделями состояние без просветлений. В вечерние часы может переходить в делирий. Характеризуется полной амнезией к переживаниям и событиям, происходящим во время аментивного периода, нарушением мышления, угнетения аналитической способности. Такое состояние развивается постепенно, а не возникает внезапно, в отличие от сумеречного.

Больной настолько дезориентирован в месте, времени, событиях и собственной личности, что переживает растерянность и беспомощность. Наблюдаются перепады настроения от плаксивости до восторженности. При этом человек то застывает в неподвижности, то активно совершает монотонные бесцельные движения.

Иногда проявляются бред и галлюцинации, но поведение мало подчинено им. Наоборот, речь больного привязана к происходящему в реальности. В таком состоянии человек разговорчив, но то, что он произносит, может быть бессвязным и малопонятным.

Сумерки

Состояние сумеречного сознания находит на человека внезапно и так же резко проходит. Длится приступ относительно недолго: минуты, часы, иногда дни. Люди в таком состоянии дезориентированы, но совершают привычные действия. Расстройство не заметно окружающим. Поведение человека кажется вполне естественным. Различают особый подвид сумерек – амбулаторный автоматизм, при котором человек начинает непроизвольно блуждать.

В острой форме сумеречное состояние протекает со страхом, иногда агрессией. Больному мерещится нечто пугающее, его речь становится бессвязной, словно он спит и видит кошмарный сон. Может наступить психоз с бессмысленными жестокими действиями, приступами ярости. В таком состоянии человек способен совершить преступление. Однако после приступа он ничего не может вспомнить.

Особо следует выделить просоночное сумеречное состояние, наступающее при резком пробуждении от глубокого сна. Человек пугается, начинает защищаться, иногда довольно агрессивно. Он может бросать предметы, кричать, заслоняться рукой, одеялом, пытаться ударить разбудившего, опрокидывать предметы, вскакивая. Через несколько минут все проходит, и он либо успокаивается, либо засыпает опять.

Сумеречное помрачение может наблюдаться при травмах головы, а также эпилепсии.

Аура

Состояние ауры переживают больные эпилепсией незадолго до приступа. Больной запоминает переживаемые эмоции, в то время как события реального мира не воспринимаются либо вспоминаются отрывочно. Во время приступа человек замирает, погружаясь в себя, его занимают только собственные переживания. Он воспринимает мир не адекватно реальности: окраска и контрастность предметов кажется ярче, в глазах мелькают цветные пятна и точки (фотопсия), могут быть зрительные, звуковые и вкусовые галлюцинации. Происходит деперсонализация себя самого, ощущение себя кем-то другим, появляется ощущение измененного строения тела.

Причины помрачения сознания

Степень помрачения сознания может варьироваться. Не обязательно человек полностью отрешен от действительности, в легких случаях возможно кратковременное расстройство мышления и ориентировки. Помрачение сознания в той или иной форме может произойти с любым, и это не всегда свидетельствует о болезни мозга и расстройстве психики.

Нарушения сознания происходят в результате недостаточности нейромедиаторов в тканях головного мозга. В результате меняется нейронная проводимость мозговых импульсов. Происходит нарушение функций вегетативного и центрального отдела нервной системы.

Причинами могут стать:

Сильный эмоциональный стресс, потрясение (смерть близкого человека, развод, шок от присутствия на месте катастрофы, аварии с жертвами и т.п.);
черепно-мозговая травма;
нарушение кровоснабжения головного мозга;
гипоксия головного мозга (кислородное голодание);
инфекционные заболевания мозга (менингит);
сильное обезвоживание организма (касающееся, в том числе, и мозга);
заболевания, вызывающие перерождение структур мозга ();
слишком низкий или слишком высокий уровень сахара в крови;
температура тела более 40 градусов;
инфекции мочевого пузыря, особенно у людей пожилого возраста;
превышение дозы лекарств, влияющих на работу мозга (в том числе успокоительных);
хронический алкоголизм, наркозависимость; выход из запоя у алкоголиков;
интоксикации.

Характерные симптомы

Диагностика помрачения сознания базируется на принципе наличия четырех признаков:

Отрешенность от окружающего мира, отрывочное и непоследовательное восприятие происходящих событий, пониженная способность к их анализу.
Погруженность в собственные переживания, вызывающая дезориентацию во времени, пространстве; может нарушаться способность идентификации знакомых мест, людей.
Нарушение логики, мышления, аморфность и непоследовательность суждений, выпадение части информации при построении логических цепочек.
Провалы в памяти, вплоть до полной амнезии, причем как внешних событий, так и собственных переживаний во время периода помрачения.

В минуты помрачения внешний мир не волнует, не интересует человека. Степень помрачения сознания прямо связана с глубиной погружения больного в собственные внутренние переживания. Внутри его сознания вырисовываются картины, которые его захватывают, вызывают тот или иной эмоциональный отклик. Поведение может быть тихим, бездеятельным либо, наоборот, разной степени активности. В некоторых случаях пациент выказывает агрессию к окружающим.

Самый главный внешний признак помрачения сознания – застывшее выражение лица, отсутствие мимики. При некоторых видах помрачения мимика может быть активной, но взгляд человека все равно остается погруженным «внутрь себя».

Важно понимать отличие внутреннего мира больного человека от переживаний здорового. В случае помрачения речь идет не о мире мечтателя, который придумывает себе тот мир, в котором он хотел бы существовать, и либо ставит цели, либо наслаждается мечтами. Ничего болезненного в обоих случаях нет. Но при помраченном сознании видения человеку «подсовывает» его мозг. Это происходит помимо воли человека. Чем сильнее расстройство, тем труднее иллюзорный мир поддается контролю сознания. Часто это не приятный мир, а деструктивный и устрашающий.

Первая помощь при нарушенном сознании

Главное правило: человека в затемненном сознании ни в коем случае нельзя оставлять одного. При затуманенном разуме помочь сам себе человек не может, необходима помощь близких.

Если больной переживает психомоторное возбуждение, нужно постараться успокоить его и уговорить прилечь. В противоположном случае, при застывании и неподвижности, для сохранения связи человека с реальностью следует разговаривать с ним. Темы беседы должны быть простыми. Например, можно спросить больного, как его зовут, сколько ему лет, где вы с ним сейчас находитесь, какой сейчас месяц и т.п. Если есть опасность негативного восприятия подобных вопросов, можно поговорить о погоде, особенностях местности, задать вопросы о знакомом собеседнику предмете.

Как можно скорее следует вызвать скорую помощь. Человек с помраченным сознанием подлежит госпитализации. Чаще всего местом его лечения становится психиатрическое отделение больницы.

Обязательно нужно сообщить медикам, если больной находится в возбужденном, тем более агрессивном состоянии. В таком случае сопровождать его в стационар должно не менее трех человек. Нередко пациенты в состоянии делирия, онейроида, сумеречного помрачения не способны вести себя адекватно, тем более осознавать свою болезнь и необходимость лечения. Как следствие, больные могут оказать сопротивление врачам, медсестрам и любому, кто попытается им помочь. Не исключено истерическое и даже криминогенное поведение.

После травмы головы в результате аварии, несчастного случая могут иметь место слабость, головокружение, кровотечение. Необходимо срочно вызвать скорую помощь.

Лечение

Заподозрить у пациента состояние помраченного сознания может врач-специалист. Чаще всего это удел неврологов, травматологов, наркологов, психиатров.

Лечение проводится амбулаторно и связано в первую очередь с психиатрией. Если затмение разума наступает на фоне алкоголизма, неврологической дисфункции или травмы головы, то, кроме снятия симптомов, пролечивается основное заболевание.

При высокой температуре больного нужно успокоить, уложить в постель и дать парацетамол (но не аспирин).

Лечение зависит также от степени тяжести и общего состояния. Если тяжесть помрачения не выше средней, а поведение больного не криминально (не грозит последующими судебными разбирательствами), его нужно просто успокоить беседой. При легком расстройстве специального лечения медикаментами может не требоваться.

Помрачение сознания относится к его качественным нарушениям и является признаком серьезных проблем с функционированием головного мозга. Выделяют несколько видов помрачения, отличающихся глубиной и содержанием патопсихологических симптомов. Выявление и лечение таких нарушений у пациентов наиболее актуально для психиатров, наркологов, неврологов, токсикологов и реаниматологов, но с этой проблемой могут столкнуться и врачи других специальностей. О том, какие существуют виды помрачения сознания, и пойдет речь в данной статье.

Что происходит при помрачении сознания

Помрачение сознания – это его дезинтеграция со снижением уровня восприятия внешних стимулов и заполнением «внутреннего пространства» человека патологическими психопродуктивными феноменами. При этом меняется поведение человека, что определяется глубиной погружения в собственные переживания и видимым ответом на них.

Основными клиническими признаками помрачения сознания являются:

отрешенность от окружающего мира, при этом восприятие происходящих событий фрагментарное и непоследовательное, а анализ этих внешних стимулов резко снижен;
дезориентация в пространстве и времени вследствие погруженности пациента в свои переживания, отмечают, что больной частично или полностью не узнает знакомых людей и привычную обстановку;
нарушения мышления с его бессвязностью, непоследовательностью, аморфностью, фрагментарностью;
ухудшения памяти в различной степени, вплоть до амнезии всего происходящего в период помраченного сознания, в том числе и собственных переживаний.

Для диагностики помрачения сознания необходимо наличие всех 4 вышеперечисленных признаков. Нередко выявляются также галлюцинаторные и вторичные бредовые расстройства. Переживания во время периода помрачения сознания воспринимаются пациентом как реальные. Они заменяют события окружающего мира или ощущаются как более яркие, поглощая все внимание пациента. Иногда это сопровождается нарушением самосознания и чувством отчуждения.

Отдельные воспоминания об испытываемых переживаниях могут сохраняться в течение некоторого времени, их яркость и детализированность зависит от вида перенесенного расстройства. В последующем они теряют актуальность, но критичность к ним практически никогда не выходит на достаточный уровень. Но в некоторых случаях выход из состояния помраченного сознания сопровождается полной амнезией этого периода, пациент может отмечать провал в личном восприятии времени.

Помрачение сознания: классификация

Качественные нарушения сознания подразделяются на:

делирий (делириозное помрачение или состояние), в том числе так называемый профессиональный делирий;
(онейроидное, или сновидное помрачение сознания);
аменция (аментивное помрачение);
сумеречные состояния сознания (сумерки), включающие несколько разновидностей;
особые состояния сознания: различные виды ауры, являющейся пароксизмальной формой помрачения сознания.

Не всегда возможно провести адекватную дифференциальную диагностику во время первичного осмотра пациента с помрачением сознания. Первостепенной задачей является исключение количественных расстройств (оглушения, и ). Уточнение разновидности помрачения иногда осуществляется на основе динамического наблюдения и ретроспективного анализа с самоотчетом пациента.

Делирий

Делириозное помрачение сознания характеризуется наличием преимущественно психопродуктивных симптомов. К ним относят обильные галлюцинаторные и иллюзорные расстройства и определяющийся ими острый чувственный бред. При этом преобладают истинные зрительные галлюцинации, хотя возможны также тактильные и слуховые обманы восприятия. Их содержание обычно неприятно пациенту и носит угрожающий характер. Это могут быть чудовища, хищные звери, скелеты, мелкие животные и насекомые, маленькие человекоподобные существа. Галлюцинации достаточно быстро сменяют друг друга, характерны волнообразные наплывы видений.

Поведение подчинено переживаниям, пациенты обычно двигательно беспокойны вплоть до развития психомоторного возбуждения. Агрессия направлена на галлюцинаторные образы и может затрагивать окружающих. Аффект изменчив и определяется содержанием галлюцинаций. В основном преобладают тревога, злоба, страх, но возможны преходящие состояния любопытства и восторженности. Поглощенность галлюцинациями приводит к полной или частичной дезориентировке, нередко отмечается ложная ориентировка в пространстве и времени.

Делирий является волнообразно текущим состоянием. Для него типичны люцидные окна: спонтанные периоды просветления, когда у пациента улучшаются восприятие окружающего и общий уровень функционирования головного мозга. Характерно также ухудшение состояния во второй половине дня с усилением галлюцинаторных наплывов в вечерне-ночное время. Люцидные окна чаще всего возникают после пробуждения, человек во время них астенизирован, частично ориентирован и умеренно критичен. Кроме того, для делирия характерна стадийность развития, причем каждый этап является обратимым.

На первой стадии галлюцинаций еще нет, но отмечаются наплывы ярких воспоминаний, усиление и неуправляемость ассоциаций, отвлекаемость внимания. Человек говорлив, аффективно неустойчив, недостаточно критичен и не всегда четко ориентирован. Его поведение становится непоследовательным, а сон беспокойным и поверхностным, с тревожными чрезмерно яркими сновидениями.

На второй стадии появляются иллюзии и парейдолии, нарушения внимания усугубляются с затруднением восприятия окружающей обстановки. Третья стадия делирия характеризуется множественными истинными галлюцинациями и связанным с ними чувственным бредом. Даже при появлении сценоподобных зрительных галлюцинаций сохраняется ощущение их чуждости. Пациент не вовлекается в мнимые события, а наблюдает за ними или противопоставляет себя им. Поведение подчинено переживаниям, ориентировка резко ухудшается.

Четвертая стадия – тяжелая дезинтеграция мышления с полной погруженностью в переживания и отрешенностью от окружающего мира. Делирий на этой стадии называют бормочущим. Человек что-то стряхивает с себя, делает обирающие движения, теребит постель, подолгу бормочет. Вербальная активность практически не зависит от внешних факторов, сильные звуковые и болевые раздражители приводят к временному нарастанию объема произносимых звуков и слов.

Особой формой делириозного помрачения сознания является профессиональный делирий, при котором галлюцинаторно-бредовые расстройства носят фрагментарный характер и не определяют поведения. На фоне глубокой отрешенности и дезинтеграции мышления появляются стереотипно повторяющиеся движения, которые связаны с автоматизацией профессиональной деятельности пациента. Это может быть имитация работы на станке, подметания, использование счетов, вязание. Возможен также повтор типичных для данного человека простых жестов и телодвижений.

Онейроид

Онейроид – более тяжелая форма помрачения сознания. При этом определяющим признаком является грезоподобный бред фантастического содержания, драматически развертывающийся и приводящий к нарушению уровня самосознания пациента. Видения воспринимаются как бы внутренним взором, они поглощают практически все внимание человека и вовлекают его в иллюзорный мир. Сцены масштабны, фантастичны, красочны и динамичны. Пациент ощущает себя иным человеком или существом, с необычными возможностями и способностью влиять на все происходящее. Он как будто управляет мировыми войнами, открывает новые галактики, собирает необычайной красоты растения, встречается с историческими личностями или даже становится ими.

В отличие от онейроида, все эти яркие переживания практически не отражаются на поведении пребывающего в онейроиде человека. Он может выглядеть рассеянным, заторможенным или просто периодически замирает. Его движения обычно вычурные, скудные, медленные. По ним и по застывшей мимике практически невозможно угадать содержание видений. В то же время иногда удается получить простые ответы на вопросы о переживаниях и мнимом месте пребывания пациента.

Такое помрачение сознании может проходить стадийно:

Еще управляемое фантазирование с наплывом образов;
Бред интерметаморфоза с ощущением нереальности и инсценировки событий, ложными узнаваниями, перерастающий в чувственный бред фантастического содержания;
Ориентированный онейроид, когда грезоподобные переживания сочетаются с частичной ориентировкой в окружающем;
Глубокий онейроид с отрешенностью от реального мира, при выходе из него отмечается полная амнезия произошедших действительных событий.

Иногда онейроидное помрачение сознания диагностируется уже после его завершения. При этом у пациента детальное яркое описание фантастических переживаний сочетается со скудостью воспоминаний о происходящем вокруг и недоумением по поводу диссонанса относительно продолжительности эпизода и собственной личностной принадлежности.

Аменция

При этом виде помрачения человек растерян, беспомощен, он не осмысляет происходящие события и глубоко дезориентирован в месте, времени и даже собственной личности. Отмечается выраженная дезинтеграция всех компонентов мышления, нарушается процесс анализа и синтеза, происходит распад самосознания. Галлюцинаторные и бредовые расстройства фрагментарны и в данном случае не определяют поведения пациента.

Речевая продукция повышена. Высказывания преимущественно состоят из отдельных бессвязных слов, но в то же время их содержание соответствует имеющемуся аффекту. Настроение неустойчиво, у пациента отмечаются сменяющиеся состояния восторженности и плаксивости. Возможны достаточно четко очерченные эпизоды сниженного настроения с классическими психомоторными признаками депрессивного синдрома.

Поведение характеризуется возбуждением в пределах постели, которое иногда напоминает кататоническое и на короткое время может сменяться субступорозным состоянием. Движения нецеленаправленные, непоследовательные, нередко размашистые. Оживление мелкой моторики не характерно.

Аментивное помрачение является глубоким расстройством сознания и может длиться до нескольких недель. Периодов просветления не бывает, но в вечерне-ночное время аменция нередко сменяется преходящим делирием. После выхода из состояния помрачения сознания пациент полностью амнезирует и свои переживания, и события окружающего мира.

Сумерки

Сумеречные состояния сознания являются транзиторными и неоднородными расстройствами. Они характеризуются напряженным аффектом, нарушением ориентировки и полной амнезией периода помрачения. В зависимости от вида сумерек у человека также появляются бред, галлюцинации, автоматизированные движения или возбуждение. Выделяют бредовый, аффективный (дисфорический), ориентированный варианты сумеречного состояния сознания. Отдельно стоит форма с различными амбулаторными автоматизмами, включающая транс и фугу.

Окружающие люди далеко не всегда распознают наступление у человека сумеречного состояния сознания. Подозрительными признаками являются неадекватное ситуации состояние погруженности в себя, индифферентность к происходящим событиям, стереотипность движений или нелепые неожиданные поступки. Причем действия могут быть криминальными, с нанесением другим людям физических повреждений вплоть до убийства.

Аура

Аура – это особый вид помрачения сознания, чаще всего она возникает перед развертыванием . При этом человек испытывает яркие и запоминающиеся переживания, а реальные события воспринимаются фрагментарно и нечетко или вовсе не завладевают вниманием пациента. Возможны чувство изменения схемы тела, деперсонализация и дереализация, зрительные, вкусовые и обонятельные галлюцинации, сенестопатии, яркие цветные фотопсии, усиление контрастности и окраски реальных предметов.

Аффект обычно напряжен, нередко возникают дисфории или экстаз. Человек во время ауры может застывать, испытывать тревогу, погружаться в свои необычные ощущения. Воспоминания об этих переживаниях вытесняют из памяти информацию о происходящем в окружающем мире, причем они не подвергаются амнезии даже при последующем развертывании генерализованного судорожного припадка.

В настоящее время считается, что помрачение сознания возникает вследствие нарушения корковых межнейронных связей. Причем эти изменения носят не структурный, а функциональный характер, они связаны с дисбалансом основных нейромедиаторов. Причиной этого могут быть эндогенные психические расстройства, разнообразные интоксикации, и другие состояния. И определение вида имеющегося у пациента помрачения сознания является важным моментом диагностики, нередко определяющим тактику дальнейшего лечения.

Врач-психиатр Журавлев И. В. читает лекцию на тему «Расстройства сознания и самосознания»:

К синдромам помрачения сознания относятся некоторые психопатологические состояния, при которых обнаруживается нарушение познания окружающей действительности. Последнее проявляется как в невозможности правильного восприятия и понимания окружающего, так и в потере способности к абстрактному мышлению. Попытки дать единое определение синдромам помрачения сознания натолкнулись на значительные трудности. Крайнее разнообразие психопатологических картин этих состояний позволило некоторым психиатрам, и в первую очередь W.Mayer-Gross, высказать категорическое суждение о невозможности осуществления этой задачи. Нельзя признать удачными и определения синдромов помрачения сознания как состояний, характеризующихся невозможностью восприятия окружающего вследствие утраты демаркационной линии между субъектом и окружающими объектами или утраты управления "лучом прожектора познания", хаотически высвечивающим отдельные фрагменты действительности. Поэтому в клинической психиатрии большее значение придается признакам помрачения сознания. До настоящего времени не утратили своей значимости описанные K.Jaspers общие признаки синдромов помрачения сознания. Необходимо подчеркнуть, что лишь совокупность этих признаков дает основание квалифицировать это состояние как синдром помрачения сознания, поскольку отдельные признаки могут наблюдаться при других психопатологических симптомокомплексах, не имеющих никакого отношения к синдромам помрачения сознания. Первый признак синдромов помрачения сознания — отрешенность от окружающей действительности, проявляющаяся затруднением или полной невозможностью восприятия окружающего. Психопатологические проявления отрешенности различны: в одних случаях больной не воспринимает окружающее, и оно не определяет психическую деятельность больного, при этом какая бы то ни было позитивная психопатологическая симптоматика отсутствует; в других случаях отрешенность от окружающего стоит в прямой связи с наплывом галлюцинаций, развитием бреда и других психотических расстройств (состояние загруженности). И, наконец, отрешенность может проявляться аффектом недоумения, сходного с состоянием здорового человека, пытающегося что-то понять или встретившимся с чем-то непонятным и малознакомым, и симптомом гиперметаморфоза — сверхизменчивостью внимания (C.Wernike), характеризующегося крайней нестойкостью внимания, отвлекаемостью, особенно на внешние раздражители. Второй признак — дезориентировка в окружающем, т.е. в месте, времени, окружающих лицах, собственной личности. Наличие или отсутствие дезориентировки в собственной личности — крайне важный признак, реализующийся при разных видах синдромов помрачения сознания по-разному. Третий признак — нарушение мышления, заключающееся в слабости или невозможности суждений, бессвязности мышления. О характере нарушений мышления судят по особенностям речи пациента: у одних наблюдается феномен олигофазии — больной использует в речи ограниченное количество слов, речь представляется крайне бедной и маловыразительной; у других обращает на себя внимание крайнее затруднение при ответе на достаточно простые вопросы или при попытке оценить ту или иную ситуацию. При бессвязной речи больные произносят фразы, не содержащие смысла, отдельные слова не имеют связи друг с другом. Нередко речь состоит из отдельных слогов и звуков. Четвертый признак — амнезия периода помраченного сознания полная или частичная. В одних случаях имеет место полная амнезия периода помрачения сознания, в других воспоминания о психопатологических расстройствах и окружающей действительности фрагментарные. Иногда больные отчетливо помнят содержание болезненных переживаний, однако полностью амнезируют как происходящее вокруг, так и свое собственное поведение. Различают следующие виды синдромов помрачения сознания: оглушение, делирий, аменцию, онейроидное помрачение сознания, сумеречное помрачение сознания и ауру сознания. Оглушение — вид помрачения сознания, проявляющийся в повышении порога возбудимости ЦНС, при котором слабые раздражители не воспринимаются, раздражители средней силы воспринимаются слабо и лишь раздражители достаточной интенсивности вызывают ответную реакцию. Больные не реагируют на вопросы, заданные тихим голосом, обнаруживают слабую, часто только ориентировочную реакцию на обычную речь и отвечают на вопросы, произнесенные достаточно громко; при этом осмысление сложных вопросов, как правило, оказывается невозможным. Такие же реакции наблюдаются у больных на свет, запахи, прикосновение, вкусовые раздражители. При оглушении наблюдается обеднение всех видов психической деятельности, характерно затруднение ассоциативного процесса, что относится как к пониманию и оценке окружающего, так и воспроизведению прошлого опыта, которое ограничивается наиболее простыми автоматизированными понятиями и навыками. Больные обычно с трудом осмысляют ситуацию в целом, в то время как отдельные явления происходящего, обычно наиболее простые, оцениваются ими сравнительно правильно (растерянность и различные психопатологические расстройства типа галлюцинаций, бреда, психических автоматизмов и т.д. несовместимы с картиной оглушения). Больные аспонтанны, малоподвижны, их мимика однообразна и бедна, жесты невыразительны; предоставленные самим себе подолгу находятся в одной и той же позе. Настроение чаще всего безразличное, однако нередко наблюдаются благодушие, эйфория. Воспоминания о периоде оглушения отсутствуют. Различают легкую степень оглушения — обнубиляцию сознания, которая клинически проявляется рассеянностью, медлительностью, малой продуктивностью, затруднением при понимании вопросов, осмыслении ситуации, решении задач. Развитие оглушения следует считать прогностически тяжелым признаком: оглушение в достаточно сжатые сроки может перейти в сомнолентность, сопор и коматозное состояние. Делирий — вид помрачения сознания, клинически проявляющийся наплывом зрительных галлюцинаций, ярких чувственных парейдолий, резко выраженным двигательным возбуждением. Несмотря на то что в картине состояния преобладают зрительные галлюцинации, известное место в ней могут занимать вербальные галлюцинации, острый чувственный бред, аффективные расстройства. В развитии делирия принято выделять 3 стадии. В первой стадии обращают на себя внимание повышенное настроение, крайняя говорливость, непоседливость, гиперестезия, расстройство сна. Приподнятый фон настроения отличается нестойкостью. Периодически появляются тревога, ожидание беды. Иногда отмечаются раздражительность, капризность, обидчивость. У больных наблюдается наплыв ярких воспоминаний, касающихся как недавнего, гак и отдаленного прошлого. Воспоминания сопровождаются яркими образными представлениями об имевших место событиях и чрезмерной говорливостью больных. В речи больных также преобладают воспоминания о событиях прошлого, иногда речь отличается непоследовательностью, бессвязностью. Значительное место в картине состояния занимают повышенная истощаемость и гиперестезия, непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Все перечисленные явления обычно нарастают к вечеру. Расстройства сна выражаются в ярких сновидениях неприятного содержания, трудности при засыпании, ощущении разбитости и усталости при пробуждении. Во второй стадии преобладают иллюзорные расстройства в виде парейдолий: больные видят в узорах ковра, обоев, трещинах на стенах, игре светотени разнообразные фантастические образы, неподвижные и динамичные, черно-белые и цветные; причем на высоте развития парейдолий воображаемый образ полностью поглощает контуры реального предмета. Отмечается еще большая лабильность аффекта. Резко усиливается гиперестезия, появляются симптомы светобоязни. Периодически возникают непродолжительные светлые промежутки, во время которых у больного появляются правильная оценка окружающего, сознание болезни, исчезают иллюзорные расстройства, наблюдаются нарушения сна: сон становится поверхностным, устрашающие сновидения пугаются с реальностью, в момент засыпания возникают гипнагогические галлюцинации. В третьей стадии наблюдаются зрительные галлюцинации. Наряду с наплывом зрительных, обычно сценоподобных галлюцинаций имеют место вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чувственный бред. Больные находятся в состоянии резкого двигательного возбуждения, сопровождающегося страхом, тревогой. Возможны светлые промежутки, когда у больных отмечаются выраженные астенические расстройства. К вечеру приходится наблюдать резкое усиление галлюцинаторных и бредовых расстройств, нарастание возбуждения; утром описанное состояние сменяется непродолжительным сопорозным сном. На этом развитие делирия чаще всего заканчивается. Если продолжительность делирия невелика и составляет несколько часов или сутки, а развитие его ограничивается первыми двумя стадиями, то говорят о делирии абортивном. Тяжелые виды делирия, резистентные к терапии, наблюдаемые длительное время, определяют как пролонгированный делирии. При внезапном обратном развитии делирия в ряде случаев наблюдается резидуальный бред. Выделяют также делирии мусситирующий и профессиональный. Обычно они развиваются вслед за третьей стадией делирия. Возникновение их является прогностически неблагоприятным признаком. При мусситирующем (бормочущем) делирии наблюдаются хаотическое беспорядочное возбуждение, обычно ограничивающееся пределами постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов или звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом обирания (карфологии), выражающийся в бессмысленных хватательных движениях или мелких движениях пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д. Вслед за мусситирующим делирием нередко развиваются сопор и кома. При профессиональном делирии отмечается более глубокое, чем при обычном делирии, помрачение сознания, и в картине состояния преобладает возбуждение в виде автоматизированных двигательных актов, а не наплыв галлюцинаций. Больные выполняют привычные для них действия: портной шьет несуществующей иглой несуществующий костюм, дворник метет пол воображаемой метлой и т.д. У больных наблюдаются дезориентировка в окружающей обстановке и отсутствие реакции на окружающее. Исследование профессионального делирия показывает, что в этих случаях помрачение сознания наиболее близко онейроиду. Доказательством последнего служит то, что пациент ощущает себя активным участником происходящих событий, окружающее воспринимает иллюзорно, зрительные галлюцинации в большинстве случаев отсутствуют. Развитие делирия свидетельствует о наличии соматического заболевания, инфекции или интоксикации. Возникновение мусситирующего и профессионального делирия, как правило, является результатом одновременного развития нескольких вредностей: сочетания соматического или инфекционного заболевания с интоксикацией, а также следствием развития дополнительной экзогении у соматически ослабленных лиц. Аменция — помрачение сознания, при котором наблюдаются растерянность и инкогеренция (дезинтеграция), т.е. невозможность осмысления окружающего в обобщенном, целостном виде и невозможность оценки своей собственной личности. Характерно резко выраженное возбуждение, ограничивающееся пределами постели: больные совершают движения головой, руками, ногами, ненадолго успокаиваются, затем вновь становятся возбужденными. Настроение больных крайне изменчиво: они то плаксивы и сентиментальны, то веселы, то безразличны к окружающему. Речь их непоследовательна, бессвязна, состоит из набора существительных и глаголов конкретного содержания или отдельных слогов и звуков. Имеется определенная корреляция между характером аффекта и содержанием высказываний больных: при пониженном настроении произносимые слова отражают печаль, грусть; если настроение у больных повышенное, речь изобилует словами, выражающими радость, удовольствие, удовлетворение. В течение дня, чаще в вечернее и ночное время, наблюдаются отдельные зрительные галлюцинации и иллюзии, эпизоды образного бреда или признаки делириозного помрачения сознания. На высоте аменции могут развиваться кататонические расстройства в виде возбуждения или ступора, хореиформные проявления или симптом корфологии (обирания). Для аменции характерны также непродолжительные состояния с исчезновением возбуждения, развитием картины астенической прострации, нередко сопровождающиеся частичной ориентировкой в окружающем и формальным контактом. Эти состояния, как и весь период аментивного помрачения сознания, больным амнезируются. Ряд современных исследователей полагают, что аменция является крайним и наиболее тяжелым вариантом мусситирующего делирия. Сходство некоторых признаков психопатологической картины таких состояний позволяет считать эту позицию заслуживающей внимания. Возникновение аментивного состояния свидетельствует о чрезвычайно тяжелом соматическом состоянии больного. Аменция наблюдается при тяжелых формах соматических, инфекционных и неинфекционных заболеваний, реже при интоксикациях. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания проявляется полной отрешенностью больного от окружающего, фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением Я (грезоподобный онейроид) или состоянием, при котором имеется причудливая смесь фрагментов реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных фантастических представлений (фантастически-иллюзорный онейроид). Переживания при онейроиде носят драматический характер: отдельные ситуации, чаще фантастические, развертываются в определенной последовательности. Самосознание изменяется, глубоко расстраивается: больные ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении (грезоподобный онейроид) или в окружающей их обстановке (фантастически-иллюзорный онейроид). Нередко пациенты выступают в роли исторических личностей, государственных деятелей, космонавтов, героев фильмов, книг, спектаклей. Содержание событий, разыгрывающихся в их воображении, бывает различным — реже обыденным, чаще фантастическим. В последнем случае больные воспринимают себя находящимися на других материках, планетах, летающими в космосе, живущими в других исторических условиях, участвующими в атомных войнах, присутствующими при гибели Вселенной. В зависимости от содержания различают экспансивный и депрессивный онейроид. Онейроидное помрачение сознания чаще всего сопровождается кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступора. Характерна диссоциация между поведением больного, которое может проявляться заторможенностью или достаточно однообразной картиной возбуждения, и содержанием онейроида, в котором больной становится активным действующим лицом. Характерен внешний вид больных. При фантастически-иллюзорном онейроиде они растеряны, недоуменно озираются по сторонам, взгляд скользит с одного предмета на другой, не задерживаясь ни на одном из них продолжительное время (симптом гиперметаморфоза). При грезоподобном онейроиде они загружены, окружающее не привлекает их внимания. На лице у больного — выражение восторга, радости, удивления или ужаса, тревоги, что находится в прямой зависимости от содержания онейроида. Онейроидное помрачение сознания возникает не внезапно: в большинстве случаев оно начинается с состояния экзальтации с лабильностью аффекта или преобладания повышенного или пониженного фона настроения, возникают расстройства сна; необычно яркие сновидения чередуются с бессонницей. У больных периодически появляются эпизоды страха, ощущение, что с ними должно что-то произойти, что они сходят с ума. Развитию онейроидного помрачения сознания обычно предшествуют состояния с острым чувственным и антагонистическим бредом, являющиеся по существу стадиями развития онейроида. Картине острого чувственного бреда с характером инсценировки (бредом интерметаморфоза) свойственна постоянная изменчивость окружающей обстановки и лиц. Больные утверждают, что вокруг развертывается спектакль, идет киносъемка, движения и жесты окружающих полны особого значения и смысла, в речи окружающих лиц они улавливают особый, нередко только им понятный смысл. Незнакомые лица кажутся ранее виденными, а знакомые и родные — чужими, загримированными под знакомых, близких, родных (симптом Капгра, или симптом положительного и отрицательного двойника). На смену описанному состоянию приходит состояние острого антагонистического (манихейского) бреда, когда в окружающем больные видят или ощущают два противоположных лагеря, две партии, борющиеся между собой, одна из которых обычно является носителем доброго начала, другая — злого; больные чувствуют, ощущают себя находящимися в центре этой борьбы. При развитии острого антагонистического бреда на фоне маниакального аффекта силы, стоящие на стороне больного, выигрывают сражение; если борьба двух начал развертывается в картине депрессии, сторонники больного терпят фиаско. Затем наблюдается состояние со склонностью к непроизвольному фантазированию, яркими представлениями о полетах, путешествиях, войнах, мировых катастрофах, причем описанное фантазирование может сосуществовать с восприятием реального мира и ориентировкой в окружающем — ориентированный онейроид. В последующем развивается собственно онейроидное помрачение сознания. Амнезия при онейроидном помрачении сознания, как правило, не наблюдается. Больные в одних случаях достаточно подробно воспроизводят содержание онейроида, но обычно плохо помнят реальную обстановку, в других случаях вспоминают и фрагменты фантастических переживаний, и окружающую их обстановку. В ряде случаев после завершения онейроида больные обнаруживают полную амнезию периода помрачения сознания, но позже у них появляются воспоминания о происходившем. Сумеречное состояние характеризуется внезапным возникновением и внезапным разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружающем, резко выраженным возбуждением или внешне упорядоченным поведением, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бредом, аффектом тоски, страха и злобы. После завершения периода помрачения сознания у больных развивается тотальная амнезия, лишь в некоторых случаях после выхода из болезненного состояния на протяжении нескольких минут или часов воспоминания о психотической симптоматике сохраняются (ретардированная амнезия). Различают простой, галлюцинаторный и бредовой варианты сумеречного помрачения сознания. При простом варианте поведение больных внешне достаточно правильное, однако обычно обращают на себя внимание отрешенно-угрюмое или мрачное выражение лица, стереотипный характер высказываний или почти полное отсутствие спонтанной речи; движения крайне замедлены или отличаются импульсивностью. Точка зрения, что при простом варианте сумеречного состояния отсутствует какая бы то ни было психопатологическая симптоматика, вызывает сомнения. Отдельные высказывания больных, внезапно возникающие подозрительность и настороженность, разговоры с несуществующим собеседником позволяют предполагать развитие непродолжительных бредовых иди галлюцинаторных состояний. В картине галлюцинаторных сумеречных состояний преобладают разич-ные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, как правило, окрашенные в красные и голубые тона, имеют различное содержание: иногда это вид надвигающейся толпы, падающие на больного здания и предметы. В отдельных случаях галлюцинации носят религиозно-мистический характер: больные видят святых, нечистую силу, борьбу этих антагонистических сил. Слуховые галлюцинации сопровождают галлюцинации зрительные или бывают самостоятельными и носят комментирующий или императивный характер. Наблюдаемые обонятельные галлюцинации в виде запаха гари, дыма, разлагающихся трупов также могут сопровождать зрительные или слуховые галлюцинации или возникать в качестве самостоятельных галлюцинаторных состояний. Бредовые варианты сумеречного помрачения сознания чаще всего характеризуются образным бредом с идеями преследования, величия. Бред обычно бывает религиозно-мистического содержания. Бредовые состояния нередко сопровождаются различными видами галлюцинаций. Для всех психотических вариантов сумеречных состояний типичны аффективные расстройства — страх, тревога, злоба, ярость, восторженность или экстаз. Галлюцинаторные и бредовые варианты таких состояний могут сопровождаться как внешне упорядоченным поведением, так и резко выраженным хаотическим беспорядочным возбуждением со склонностью к агрессии и разрушительным тенденциям. Существующая точка зрения, что галлюцинаторные сумеречные состояния сопровождаются возбуждением, а бредовые варианты — внешне правильным поведением, неабсолютна. Выделяют, кроме того, ориентированные сумеречные помрачения сознания, при которых больные обнаруживают признаки приблизительной ориентировки во времени, месте и окружающих лицах. Как правило, эти состояния возникают в картине тяжелой дисфории. Аура сознания — кратковременное, длящееся, как правило, несколько секунд, помрачение сознания, при котором возникают разнообразные расстройства от соматовегетативных до психотических. Содержание последних сохраняется в памяти пациента, а происходящее вокруг полностью амнезируется. Выделяют висцеросенсорные, висцеромоторные, сенсорные, импульсивные и психические ауры 1 . Классическим примером висцеросенсорных аур является "эпигастральная аура", проявляющаяся неприятным ощущением в подложечной области и чувством тошноты. Висцеромоторные ауры в отличие от висцеросенсорных крайне разнообразны по своим проявлениям: при зрачковых аурах — зрачок то суживается, то расширяется вне зависимости от степени освещенности, кожные покровы то резко краснеют, то бледнеют; при желудочно-кишечных аурах возникают болевые ощущения в брюшной полости, резко усиливается перистальтика. Сенсорные ауры характеризуются появлением разнообразных по локализации и интенсивности сенестопатических расстройств, элементарных зрительных, слуховых и обонятельных галлюцинаций, а также состояний, сходных с синдромом Менье-ра. Импульсивные ауры проявляются теми или иными двигательными актами, насильственным криком или насильственным пением, состоянием резкого, обычно бессмысленного двигательного возбуждения. Наиболее разнообразными представляются психические ауры, характеризующиеся остро развивающимися нарушениями мышления (идеаторные ауры), психосенсорными расстройствами, состояниями "ранее никогда не виденного" и "уже виденного прежде", деперсонализационными явлениями, галлюцинациями, картинами с помрачением сознания, близким сновидному, онейроидному, при которых окружающее воспринимается необычно, нередко фантастически.

Виды, признаки, лечение сумеречного помрачения сознания

Сумеречное расстройство является отдельным вариантом качественных нарушений сознания. Сумеречное помрачение по своей сути является психотическим расстройством с продуктивной симптоматикой.
До сегодняшнего дня данный вид угнетения сознания не имеет точного однозначного определения. Некоторые ученые указывают, что при данном нарушении у больного возникает как бы двойственное «альтернирующее» сознание. Такое определение указывает на периодическую переменность состояния человека: больной в одно мгновение пребывает в нормальном ясном функционировании психики, в последующий миг у него возникают болезненные психотические симптомы.
Такие суждения специалистов основаны на том, что, действительно, ведущей отличительной чертой сумеречного помрачения от иных качественных расстройств сознания выступает непредвиденное спонтанное возникновение симптомов. Для данного нарушения характерно полное отсутствие каких-либо факторов, предвещающих развитие расстройства. Симптомы помрачения сознания проявляются внезапно и отягощаются молниеносно.

Еще одним отличием данного расстройства от иных форм качественного угнетения сознания является транзиторный характер эпизода болезни. Приступ утраты ясности сознания отличается своей кратковременностью. У большинства людей симптомы нарушения фиксируются на протяжении нескольких минут. При тяжелом течении расстройства эпизод утраты полноценного функционирования психики продолжается несколько часов. В единичных случаях симптомы аномальной работы головного мозга определяются в течение нескольких дней или недель.
Существует и еще один отличительный признак сумеречного помрачения сознания. Данное качественное расстройство завершается так же нежданно, как и стартует. У больного внезапно исчезают болезненные симптомы. Финал психотического эпизода знаменует наступление глубокого терминального сна.

Почти у всех людей, которые перенесли приступ сумеречного расстройства, возникает тотальная утрата воспоминаний на явления, произошедшие во время эпизода болезни. Однако в некоторых случаях у больного сохраняются частичные, часто фрагментированные, воспоминания о событиях болезненного периода. Как правило, субъект способен воспроизвести произошедшее лишь на протяжении нескольких минут после завершения приступа. Он вспоминает свои мысли, переживания, слова. Он рассказывает о содержании галлюцинаторных образов. Сообщает о своих поступках и действиях. Однако спустя некоторое время индивид утрачивает память о произошедших фактах.

Все исследователи указывают на то, что при возобновлении ясного сознания человек трактует произведенное им действие как чуждый поступок, совершенный кем-то другим. Отсутствует полная связь выполненных субъектом действий с его самосознанием. Прерывание феномена самосознания на отрезке болезни объясняет неспособность больного осуществлять саморегуляцию поведения и определяет особенности интерпретации приобретенного опыта.
Одним из характерных симптомов сумеречного расстройства выступает частичная либо полная отрешенность человека от окружающей среды, его отчужденность от происходящих в реальности событий. В период болезни человек воспринимает информацию о явлениях реальности в виде фрагментированных искаженных картинок. Либо же у больного в полном объеме искажается восприятие реальности.

При сумеречном расстройстве в психоэмоциональном состоянии доминируют разрушающие эмоции и чувства. При этом все его переживания достигают размеров аффекта и воспринимаются очень мучительно. Мышление человека подчинено интенсивному беспочвенному навязчивому страху. Он охвачен иррациональной тревогой, ощущает неопределенность собственного будущего. Его преследуют трудноопределимые предчувствия, мысли о неизбежности катастрофы.

Его душа охвачена черной меланхолией и гнетущей тоской. Разъедающая печаль, всепоглощающее уныние внешне проявляются гневным раздражением ко всему происходящему. Больной становится конфликтным и недоброжелательным. Он крайне враждебно и агрессивно ведет себя и с незнакомцами, и с близкими людьми. При сумеречном расстройстве вспышки ярости возникают спонтанно. Без всяких на то оснований доброжелательная и милая особа в одно мгновение становится недоброжелательным и злобным человеком. В момент вспышки гнева индивид способен не только оскорбить и обидеть других, но и причинить им физический вред.
Практически всегда при сумеречном расстройстве человек утрачивает целостность самосознания и лишается возможности объективно ориентироваться в собственной личности. Частично или полностью стираются характерные личностные черты.
Больной не способен запланировать и осуществить целенаправленные действия, которые бы соответствовали сложившейся ситуации и не были противоречивыми существующим в социуме устоям. Нередко, находясь в состоянии помрачения сознания, у субъекта возникает аутоагрессия. Он совершает действия, направленные на причинение вреда самому себе. Он может, вопреки природному инстинкту самосохранения, нанести себе тяжелые телесные повреждения либо вести себя таким образом, что вполне вероятно, что его жизнь оборвется значительно раньше отведенного срока.

Нередко в клинике сумеречного расстройства присутствуют истинные галлюцинации со стороны различных анализаторов. Возникают яркие зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые галлюцинаторные образы. Возникающие галлюцинаторные предметы и явления больной воспринимает, как реально существующие компоненты действительности. Сюжеты галлюцинаций полностью вытесняют из мира восприятия реальные объекты и события. Еще одним симптомом некоторых вариантов помрачения сознания выступает возникновение иллюзий – искажений в восприятии действительности. Нередко у больных об отсутствии ясности сознания свидетельствует острый чувственный бред. Произносимые субъектом бредовые изречения прямо указывают на то, как он воспринимает собственную личность и окружающий мир. Чаще всего высказываемые бредовые идеи лишены связи между собой: они непоследовательны по содержанию, противоречивы по смыслу.

В манере поведения человека в состоянии помрачения сознания может определяться два стиля. Одна группа больных действует нелогично и бессистемно. Они совершают довольно странные поступки. Их поведение хаотичное и нецеленаправленное. Поведение же других пациентов внешне выглядит вполне нормальным. Окружающим кажется, что человек ведет себя согласно заранее составленному плану. Все его действия воспринимаются людьми, как последовательные и логичные. Однако какую бы манеру поведения не демонстрировал человек, его действия обусловлены болезненным психоэмоциональным состоянием и продуктивными симптомами – галлюцинациями.

Сумеречное расстройство: симптомы отдельных вариантов помрачения сознания
Все случаи сумеречного помрачения сознания могут протекать по одному из нижеперечисленных вариантов, которые имеют различия в этиологических факторах и протекают с определенными клиническими симптомами. Психиатры выделяют следующие варианты расстройств:

простой, включая амбулаторный автоматизм;

параноидной (бредовый);

делириозной (галлюцинаторный);

онейроидной (грезоподобный);

дисфорической (ориентированный);

истерический (синдром Ганзера).

Простой вариант
Симптомы простой формы сумеречного помрачения возникают спонтанно и развиваются молниеносно. Отличительная черта простого варианта расстройства – отсутствие галлюцинаций, иллюзий, бреда.
Субъект мгновенно отстраняется от событий действительности. Со стороны человек выглядит угрюмым, печальным, задумчивым. Кажется, что он пребывает в ином мире, раздумывает о каких-то серьезных идеях.
Характерный симптом простой формы сумеречного расстройства – ухудшение либо полное угнетение речевой функции. У больного отсутствует активная (произвольная) разновидность речи. Некоторые особы привлекают внимание своим невнятным бормотанием: они бесконечно произносят одни и те же звуки, слоги, слова.
Больной перестает понимать адресованные ему обращения. Он не способен дать хоть какой-то ответ на поставленные вопросы. Установить полноценное взаимодействие с ним невозможно.

Претерпевает изменений и двигательная активность человека. В один момент движения больного замедленные и заторможенные. В последующий миг он становится возбужденным: его мимика, жесты, движения хаотичные и экспрессивные. У некоторых пациентов определяется активный или пассивный негативизм. О чем бы ни попросили субъекта, он делает все наоборот. Или же вовсе не выполняет просьб и требований. Типичный симптом простого варианта сумеречного помрачения сознания – утрата способности к проведению целенаправленной двигательной активности.
В некоторых случаях у больного фиксируются явления амбулаторного автоматизма: субъект совершает алогичные, нецелесообразные и бесполезные действия. Не имея на то необходимости, он может выйти из дома, дойти до остановки, сесть в автобус и проехать в нем некое расстояние. Выйдя из салона автобуса, человек не понимает, где он находится, каким образом он здесь очутился.

Параноидный (бредовый) вариант
Симптомы бредовой формы помрачения сознания проявляются не сразу, а возникают постепенно. Основное отличие данного варианта – возникновение острого бреда. Существенно изменяется психоэмоциональное состояние больного: преобладающими чувствами становятся изнуряющая тоска, яростная злоба, испепеляющая тревога. По мере отягощения расстройства у больного возникают галлюцинации, чаще всего зрительные и слуховые. Галлюцинаторные образы вселяют страх и ужас. Появляющиеся сюжеты очень выразительные и богатые по содержанию. Все мышление и поведение больного подчинено болезненным навязчивым переживаниям и воспринимаемым галлюцинаторным образам.
Характерный симптом параноидного варианта помрачения сознания – эпизодически возникающие аффективные вспышки. В такие моменты больной полностью утрачивает контроль над своими действиями. Он ведет себя враждебно и агрессивно. Затевает конфликты с окружающими, устраивает драки. В состоянии аффекта субъект часто совершает преступные действия. Он способен причинить вред здоровью и случайным незнакомцам, и близким людям.

Нормальный контакт с пациентом наладить не удается. Поскольку он охвачен бредовыми идеями, то не реагирует на обращения в его адрес. О том, какие переживания его одолевают, рассказывают повествования больного. В своих рассказах больной упоминает каких-то обидчиков и недоброжелателей. Его болезненные умозаключения основываются на событиях прошлого, когда кто-то его случайно обидел и оскорбил. У него возникает навязчивая идея, что этот мифический обидчик разработал план мести, цель которого – физическое уничтожение больного. Именно поэтому субъект, охваченный продуктивными психотическими симптомами, начинает предпринимать контрмеры.
Его поведение полностью отражает состояние внутреннего мира. Однако нередко внешне действия больного воспринимаются окружающими людьми, как заранее запланированные поступки. О помрачении сознания свидетельствует внешний вид человека. Он выглядит сосредоточенным и собранным. Заметен отсутствующий взгляд. Наблюдается несвойственная персоне молчаливость и замкнутость.
Параноидный эпизод заканчивается внезапно. Чаще всего больно погружается в глубокий сон. После пробуждения у него отсутствуют какие-либо воспоминания о периоде болезни. Совершенные им действия он трактует как деяния, выполненные кем-то другим. Он полностью отрицает свою причастность к допущенным им правонарушениям.

Делириозный (галлюцинаторный) вариант
Симптомы галлюцинаторной формы помрачения сознания возникают с молниеносной скоростью. Вначале у больного происходит искажение восприятия реальности в виде иллюзий. Вскоре присоединяются галлюцинации со стороны зрительного и слухового анализаторов. Появляющиеся образы наполнены зловещим, пугающим смыслом. Между отдельными галлюцинациями прослеживается одна сюжетная линия.
Наладить связи с больным невозможно: он не воспринимает стимулы извне и не реагирует на изменения в окружающей среде. Индивидуум не понимает вопросов и просьб. Он не способен адекватно высказать свои переживания. Его речь представлена звуками, похожими на мычание.

Поскольку его мышление охвачено страшными видениями, пациент испытывает всепоглощающий страх. Он крайне враждебно настроен к окружающим. Время от времени у него беспричинно возникают вспышки лютого гнева. Больной перестает контролировать свои действия. В таком состоянии он может причинить существенный вред себе и близкому окружению.
По завершении приступа расстройства полностью стираются воспоминания о произошедших событиях. Человек не помнит, что он ощущал, как себя вел.

Онейроидный (грезоподобный) вариант
Грезоподобная форма помрачения сознания характеризуется возникновением у больного абсурдных мыслей, имеющих мифическое, фантастическое содержание. Индивид переносится в мир иллюзий. В эмоциональном состоянии доминирует необъяснимый и неуправляемый страх. Все переживания субъекта очень интенсивные и болезненные.
К искаженному восприятию действительности вскоре добавляются зрительные галлюцинации. Возникающие образы представлены несуществующими существами, сказочными персонажами, фантастическими картинами. Персона искренне верит в существование таких объектов и явлений. Особа становится непосредственным участником, а нередко и главным героем галлюцинаторных сюжетов. Поведение больного целиком отвечает видимым картинам.

Характерный симптом онейроидного помрачения сознания – изменение двигательной активности. Больной чаще всего пребывает в одном положении. Он может сутками напролет находиться в одной позе, не пытаясь пошевелиться и поменять положение тела.
После выхода из онейроидного состояния у человека частично сохраняется память на события. Он может рассказать, какие галлюцинаторные образы у него возникали. Однако его рассказы имеют фрагментированный характер.

Дисфорический (ориентированный) вариант
Признаки дисфорического вида расстройства возникают без всяких предвестников и отягощаются очень быстро. Точно также окончание эпизода болезни знаменуется молниеносным угасанием психотических симптомов.
Отличием дисфорического варианта угнетения сознания является незначительная глубина нарушений. Человек понимает, кем он является. Он нормально ориентируется в пространстве. Он узнает знакомые лица.
При дисфорической форме расстройства субъект выглядит, будто он не полностью очнулся. Он вялый и сонливый. Говорит медленно, плавно и тихо. Он передвигается, шатаясь со стороны в сторону.
Фундаментом ориентированного варианта угнетения сознания выступает патологически пониженное настроение. Субъект встревоженный и раздражительный. Его изнуряет тоска и злость к окружающим. Посторонним кажется, что человек люто ненавидит весь белый свет.

Галлюцинаторные образы присутствуют не постоянно, возникая время от времени, вводя человека в состояние панического страха. Испепеляющая грусть и всепоглощающая ненависть часто достигает уровня аффекта. В момент приступа человек начинает разрушать и уничтожать все, что находится в его поле зрения. В такой миг он вообще не контролирует свои эмоции и действия.
После восстановления ясности сознания у больного на непродолжительное время сохраняются воспоминания. Однако по истечении двух-трех часов возникает тотальная утрата памяти об эпизоде расстройства.

Истерический вариант – синдром Ганзера
Истерическое помрачение сознания формируется на фоне длительно существующего стресса. Симптомы синдрома Ганзера возникают после экстремального психотравмирующего события. Толчком для угнетения сознания может стать внезапное попадание человека в непривычные, некомфортные, небезопасные условия.
При истерическом варианте расстройства не возникает полного отчуждения от реального мира. В большинстве случаев с больным можно контактировать. Однако все его повествования сводятся к описанию событий, ставших для него трагическими.
Характерный признак синдрома Ганзера – своеобразный возврат больного в свое детство. Его поведение и речь напоминают манеру детей. Он кривляется, гримасничает, ведет себя, словно он – клоун. Пациент умышленно искажает произношение некоторых звуков. Он может начать шепелявить и фальшивить. Он делает вид, что не может выговорить некоторые слова. Он дает заведомо абсурдные ответы на простые вопросы. Например, на вопрос, сколько у него пальцев на руках, он отвечает, что их одиннадцать.

Наблюдается выраженное искажение при выполнении типичных действий. Больной может старательно натягивать носки на руки, а на ноги он будет пытаться надеть перчатки. Хотя он понимает предназначение этих элементов гардероба. Некоторые особы не демонстрируют никаких реакций при воздействии на болевые рецепторы. Может показаться, что они не ощущают боли, например, от укола иголкой.
Фиксируется полная утрата способности к ориентации во времени, месте, собственной личности. Эмоциональное состояние больного непостоянно: эмоции радости мгновенно меняются на переживания горя.
По завершении эпизода помрачения сознания у человека присутствуют обрывочные воспоминания о произошедших событиях. После глубокого сна у человека восстанавливается в полном объеме функция памяти.

Сумеречное расстройство сознания: неотложная помощь и лечение
При предположении о том, что у субъекта развилось сумеречное помрачение сознания, окружающим людям следует незамедлительно вызвать врачебную бригаду. Протокол оказания медицинских услуг предусматривает, что в данной ситуации психиатрическая бригада должна прибыть по экстренному вызову в течении 10 – 20 минут. Поскольку поведение человека при сумеречном помрачении сознания может привести к непредсказуемым последствиям, больного госпитализируют в психиатрическую больницу, где будет проведено его обследование и последующее лечение.
До приезда кареты скорой помощи основная задача свидетелей расстройства – обеспечить безопасность больного и собственную безопасность. Необходимо изолировать индивидуума от соприкосновения с обществом. Оптимальная схема действий – в спокойном доброжелательном тоне обратиться к человеку и ненавязчиво, но настойчиво предложить ему расположиться на диване.

Если больной демонстрирует агрессию и пытается покинуть помещение, следует закрыть входную дверь. Нельзя допустить, чтобы он покинул пределы комнаты и вступил в контакты с другими людьми, поскольку невозможно предугадать его поведение. Врачи рекомендуют соблюдать некоторую дистанцию при общении с субъектом. Слишком близкое нахождение рядом с больным он может расценить, как угрожающие выпады в его адрес.
Необходимо позаботиться о том, чтобы поблизости больного отсутствовали какие-либо вещи, предметы, жидкости, воспламеняющиеся вещества, использование которых предполагает причинение физического вреда. Нельзя позволить, чтобы индивидуум в состоянии помрачения сознания близко приближался к окнам или выходил на балконы.
Учитывая, что многие пациенты при сумеречном помрачении сознания находятся в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, демонстрируют агрессивные и аутоагрессивные тенденции, основное мероприятие на догоспитальном этапе – обеспечить фиксацию больного путем физического удержания.

Во избежание нанесений повреждения самому себе и окружающим, пациенту вводят внутримышечно или внутривенно антипсихотический препарат аминазин (Aminazine) в дозе 2 мл раствора, что соответствует 50 мг хлорпромазина гидрохлорида. 2 мл раствора аминазина разводят в 20 мл 5% или 40% раствора глюкозы (Glucosum). Также больному при сохранении нормальных показателей артериального давления может быть проведена внутривенная либо внутримышечная инъекция кордиамина (Cordiamin) в дозе 2 мл раствора. Для купирования (снятия) психомоторного возбуждения и тревожной ажитации, стабилизации ритма сердечных сокращений целесообразно внутримышечное или внутривенное введение 2 мл раствора транквилизатора седуксен (Seduxen). Если сумеречное помрачение сознания не сопровождается выраженным возбуждением, рекомендовано на начальном этапе лечения провести психостимулирующую терапию путем подкожного введения 1 мл раствора кофеина-бензоата натрия (Coffein-benzoate sodium solution for injections).

В лечебном учреждении проводятся:

психиатрическая экспертиза;

осмотр узкими специалистами, такими как: невропатолог, нарколог, кардиолог, нейрохирург, гастроэнтеролог, уролог, онколог;

лабораторные исследования крови и мочи;

измерение артериального давления;

замер температуры тела;

кардиограмма и УЗИ сердца;

компьютерная томография;

магнитно-резонансная томография;

транскраниальная допплерография.

Программа лечения сумеречного расстройства сознания формируется для каждого конкретного пациента в зависимости от ряда факторов: общего состояния здоровья, варианта и степени тяжести нарушений, этиологических факторов. В лечении данного вида помрачения сознания главенствующая роль отведена терапия основной болезни, ставшей причиной дезинтеграции функционирования головного мозга. Основным условием для положительного исхода в лечении качественного нарушения сознания является установление точной причины развития симптомов расстройства, своевременное, качественное оказание первой медицинской помощи в полном объеме.

Всем больным по завершении курса фармакологической терапии рекомендуется пройти курс психотерапевтического лечения. Если на отрезке расстройства сознания человек совершил общественно опасное действие, нарушающее существующий правопорядок и причинившее вред иным членам общества, по решению суда проводится амбулаторная комиссионная судебно-психиатрическая экспертиза для установления психического статуса пациента.

Сумеречное расстройство сознания – это внезапная и краткосрочная потеря ясности сознания. В этот период человек полностью отрешается от всего, что его окружает, или воспринимает мир искаженно. При сумеречном состоянии привычные автоматические действия сохраняются, но могут появиться бред и галлюцинации, вызывающие страх, тоску, агрессивное поведение, ярость.

Проходит приступ так же неожиданно, как и начался. Воспоминаний о нем у индивида не остается, но иногда они бывают отрывочными.

Сумеречное состояние сознания может длиться несколько минут, дней, а иногда и более продолжительное время. Оно обязательно требует серьезного лечения психиатрами, так как несет опасность и страдающему им человеку, и окружающим его людям. Поэтому в случае приступа необходима немедленная госпитализация.

Причины возникновения и виды

Причины развития патологии делятся на две группы:

органические – эпилепсия, эпилептиформный синдром, заболевания головного мозга, в том числе опухоли, поражение в результате черепно-мозговой травмы медиальных отделов височных областей и ряд других состояний;
функциональные – истерические психозы и сужение сознания, аффективные состояния, неожиданные ситуации с последствиями в виде тяжелых психотравм.

Бывают сумеречные расстройства психотические и непсихотические. К первым относят следующие типы, имеющие характерные проявления:

Дисфорическое сумеречное состояние сознания. Человек действует упорядочено, он погружен в себя, отрешен от внешнего мира, тосклив, не реагирует на обращение к нему или произносит какие-то слова-стереотипы, не связанные с тем, что говорит собеседник. Лицо угрюмое, даже злобное. Такие больные могут узнать знакомых ему людей и обстановку, но действуют неадекватно и неспособны критично оценить то, что делают. Могут возникнуть мимолетные ощущения наличия двойника, рождения и смерти и т.п.
Бредовое сумеречное расстройство сознания. Образуются бредовые идеи, а поведение больного соответствует их содержанию. Ему кажется, что его кто-то преследует, хочет причинить вред, заставить страдать, убить. Он сосредоточен, ведет себя упорядочено, но нормальное общение с ним невозможно. Поступки больного направлены на защиту от мнимой угрозы, продиктованной бредом, чаще всего асоциальные. Когда состояние приходит в норму, воспоминания о пережитом остаются.
Галлюцинаторное расстройство характеризуется наличием иллюзий, устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Общение невозможно, так как подобный больной вообще не воспринимает реальность и обращение к нему. Он мычит, произносит или выкрикивает отдельные слова или фразы, чаще всего – нечленораздельные. Как реакция на страшные видения возникает агрессия, вспышки которой выливаются в очень жесткие действия, выполняемые с огромной силой – нанесение побоев, убийство голыми руками или с помощью острых предметов.

Ряд психиатров выделяют еще один тип психотического сумеречного состояния сознания – онейроидный. Характеризуется он красочными фантастическими или сказочными галлюцинациями, сопровождающимися кататонией – нарушениями двигательных функций, т.е. возбуждением или ступором.

К непсихотическим помрачениям сознания относятся:

Сомнилоквия – говорение во сне.
Сомнамбулизм – лунатизм, хождение во сне. Встречается у детей и подростков.
Трансы – долговременные автоматические действия. Чаще всего больной при этом уезжает в другой город.
Амбулаторные автоматизмы – краткие автоматические действия. Например: человек выходит из дома, садится в общественный транспорт, и, очнувшись, оказывается непонятно ему как и почему в незнакомом месте. Больной выглядит растерянным, задумчивым, галлюцинаций и бреда нет. То, что произошло с ним в состоянии помрачения он не помнит совершенно.
Синдром Гензера – истерический вариант, возникающий как результат длительного стресса . Толчок к развитию расстройства – какое-либо психотравмирующее событие, неожиданное попадание в небезопасные, непривычные условия. Больной может говорить только об этих событиях, но он не отчужден от мира. Индивид ведет себя как клоун, «впадает в детство» - шепелявит, гримасничает, заведомо абсурдно отвечает на простые вопросы. Зная назначение вещей, он искажает их применение, например, перчатки пытается натянуть на ноги. Эмоции резко меняются на противоположные. После приступа у больного остаются отрывочные воспоминания о произошедшем, которые восстанавливаются после хорошего сна.

Сумеречное состояние переносит человека из реальности в галлюцинации . Последние заменяют травматичную для него ситуацию. Примеры помрачения: амок – возбуждение, агрессия и убийство; камлание шаманов – они сами вводят себя в помрачение и «заражают» им участников действа. Можно привести пример из литературы – леди Макбет, героиня одноименной трагедии У. Шекспира испытывает сумеречный эпизод во сне.

Общие симптомы

В состоянии сумеречного расстройства сознания, какого бы типа оно ни было, контакт с больным невозможен, так как он отрешен от реального мира, не воспринимает его частично или совершенно. У него внезапно как бы выключается сознание. Он в разной степени дезориентирован в ситуации, времени, людях, месте. Процесс мышления его нарушен, суждения бессвязны или вовсе отсутствуют.

По внешнему виду отличить больного от здорового человека тяжело, так как ведет он себя вполне нормально и способен выполнять довольно сложные действия. Однако только начинаешь с ним общаться, сразу становится понятно, что индивид не может назвать ни своего собственного имени, ни имен близких, дату, где именно они находятся. Хоть речь его и может быть правильной, с грамматической точки зрения, но беседу он вести не может, говорит сам с собой, на вопросы не отвечает и не ждет ответа на свои.

Поведение обычно агрессивное и несет опасность для окружающих.

После выхода из такого состояния больной плохо помнит или совсем не помнит то, что с ним происходило, и что он делал.

Неотложная помощь

Опасность сумеречного расстройства сознания в том, что больной под воздействием галлюцинаций, тревожности, злобы может нанести себе и другим довольно серьезный вред, так как в нем просыпается запредельная сила и агрессия. Он может напасть на кого-либо, находящегося рядом, крушить мебель и т.д.

Во избежание несчастных случаев и других негативных последствий реагировать на такое состояние нужно очень быстро. Конечно же, необходимо вызвать скорую помощь, но до приезда специализированной бригады для обеспечения безопасности больного следует уговорить сесть или лечь на кровать и ни на минуту не оставлять в одиночестве. Нужно следить, чтобы рядом не было бьющихся и колющих предметов, воспламеняющихся и других опасных веществ. Нельзя подпускать его к окнам и балконам, дверям.

Для безопасной транспортировки больного его фиксируют и вводят внутривенно 2-4 мл раствор сибазона (0,5%) либо реланиум, седуксен, диазипам. Этого обычно достаточно, чтобы он успокоился. В случае «несрабатывания» препарата, через 10 минут придется ввести половину дозы такого же лекарства.
Подобный эффект дают нейролептики с супрастином или димедролом, а также аминазин, но он снижает артериальное давление, поэтому подходит не всем.

Сумрачное состояние может быть проявлением эпилептических припадков, тогда помрачение может быть одноразовым или повторяться. Если диагноз «эпилепсия» поставлен и выписаны лекарства, то приступ можно купировать выписанными медикаментами. Если психомоторное возбуждение не проходит, а нарастает, то требуется обязательная госпитализация.

Лечение

Диагноз «сумеречное расстройство сознания» ставит психиатр, изучая клиническую картину и на основании беседы с пациентом и его близкими. Понадобится также консультация невролога и ряда узких специалистов, а также такие исследования, как МРТ и КТ головного мозга, ЭЭГ и др.

Если в процессе помрачения больной совершил преступление: нанес ущерб имуществу, вред здоровью или убийство, тогда проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Она, среди прочего, подразумевает изучение документов, составленных сотрудниками правоохранительных органов, отчетов криминалистов, показаний свидетелей.

Лечение проводится в психиатрическом отделении больницы с помощью нейролептиков и транквилизаторов. Психотический тип расстройства потребует проведения индивидуальной психотерапии. Она необходима обязательно в случае произведенного больным преступления.

Если же сумеречное состояние непсихотического типа, тогда производится терапия основного заболевания.

Естественно, что для каждого больного подбирается индивидуальная тактика лечения в зависимости от вышеуказанных факторов.