Гайморит

Хронические болевые синдромы в клинике нервных болезней: вопросы долговременной аналгезии. Типы боли и основные группы антиноцицептивных средств Какими характеристиками обладает ноцицептивная боль

Понятие боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизирующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.

Классификация Нейрофизиологическая (в зависимости от механизма боли) 1. Ноцицептивная § соматическая § висцеральная 2. Неноциптивная § нейропатическая § психогенная 3. Смешанная

Ноцицептивная боль - это боль обусловленная поражением костно-мышечной системы или внутренних органов и непосредственно связанная с активацией периферических болевых рецепторов(ноцицепторов)

Теории болевого восприятия Теория, автором которой является M. Frey II. Теория, автором которой является Goldscheider I.

I. Теория, автором которой является M. Frey Согласно ей в коже имеются болевые рецепторы, от которых начинаются специфические афферентные пути к мозгу. Было показано, что при раздражении кожи человека через металлические электроды, прикосновение которых даже не ощущалось, выявлялись «точки» , пороговая стимуляция которых воспринималась как резкая нестерпимая боль.

II. Теория, автором которой является Goldscheider Постулирует, что любой сенсорный стимул, достигающий определенной интенсивности, может вызвать боль. Другими словами, не существует специфических болевых структур, а боль является результатом суммации термических, механических и других сенсорных импульсов. Названная вначале теорией интенсивности, позже эта теория стала более известной как теория «паттерна» или «суммации» .

Виды ноцицепторов. Механосенситивные и Термосенситивные ноцицепторы Активируются только интенсивным, повреждающим ткань давлением или термической стимуляцией. А их эффекты опосредуются как А-дельта-, так и Сволокнами. Полимодальные ноцицепторы Реагируют на механические и термические стимулы. А-дельта-волокна отвечают как на легкое прикосновение, давление, так и на болевые стимулы. Их активность соответствует интенсивности стимула. Эти волокна «проводят» также информацию о характере и локализации болевого стимула.

Типы нервных волокон. I тип (С-волокна) очень тонкие слабомиелинизированные 0, 4 -1, 1 мкм в диаметре II тип(А-дельта-волокна) тонкие миелинизированные (1, 0 -5, 0 мкм в диаметре)

Типы нервных волокон. Связь с различными типами болевых ощущений: I тип (С-волокна) С ее афферентной стимуляцией связана вторичная боль(длиннолатентная) II тип(А-дельта-волокна) С ее афферентной стимуляцией связана первичная боль(коротколатентная)

Субстанции, вызывающие функциональную и структурную перестройку ноцицепторов Альгогены плазмы и клеток крови › › › Брадикинин, каллидин (плазма) Гистамин (тучные клетки) Серотонин, АТФ (тромбоциты) Лейкотриены (нейтрофилы) Интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, простагландины, оксид азота (эндотелий, макрофаги) Альгогены терминалей С-афферентов › Субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин

НЕЙРОМЕДИАТОРЫ АНТИНОЦИЦЕПЦИИ ØОПИОИДЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА БЕТА-ЭНДОРФИН m-, d МЕТ- и ЛЕЙ-ЭНКЕФАЛИН d- ДИНОРФИН k- ЭНДОМОРФИН m- ØСЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА СЕРОТОНИН 5 HT 1, 5 HT 2, 5 HT 3, 5 HT 4 ØНОРАДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА НОРАДРЕНАЛИН a 2 AAR, a 2 BAR, A 2 car. AR ØГАМК-ЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГАМКА-Cl(-), ГАМКВ-Gi-белки Ø КАННАБИНОИДЫ АНАНДАМИД, 2 -АРАХИДОНИЛГЛИЦЕРИН СВ 1, СВ 2

СОМАТОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Возникают в результате активации ноцицепторов при: - травме ишемии воспалении растяжении тканей

Ноцицетивная (соматогенная) боль I. Соматическая Поверхностная (ранняя, поздняя) II. Висцеральная Глубокая Область происхождения Кожа Соединительная ткань. Мышцы. Кости. Суставы. Внутренние органы Формы боли Укол, щипок и др. Мышечная судорога, суставная боль и др. Кардиалгия, абдоминальная боль и др.

I. Соматическая боль Поверхностная боль Ранняя боль представляет собой «яркое» по характеру, легко локализуемое ощущение, которое с прекращением стимула быстро угасает. За ней часто следует поздняя с латентностью 0, 5 -1, 0 сек. Поздняя боль по характеру тупая, ноющая, ее труднее локализовать, она медленнее угасает.

I. Соматическая боль Глубокая боль Как правило, тупая, трудно локализуемая, имеет тенденцию к иррадиации в окружающие ткани.

II. Висцеральная боль Возникает при быстром и сильном растяжении полых органов брюшной полости (почечной лоханки). Спазмы и сокращения внутренних органов также болезненны, особенно вследствие неправильного кровообращения (ишемия миокарда).

Патогенез ноцицептивной боли Повреждающий фактор Первичная гипералгезия в области поврежденной ткани (феномен сенситизации ноцицепторов) Повторная стимуляция С-афферентов Вторичная гипералгезия (прогрессивное увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов – феномен «взвинчивания»)

Структуры и субстраты, обусловливающие ноцицептивные боли. Последовательность стадий возникновения боли Первая опасность Образование алкогенных веществ Ноцицептор Афферентное Спинной мозг, волокно (А-дельта, С) Супраспинальная ЦНС. Этапы обработки информации Образование и высвобождение вредных субстанций Трансдукция и трансформация Проведение Центральная обработка

Реализация боли. Сенсорно-дискриминативный компонент Рецепция, проведение и обработка ноцицептивных сигналов Аффективный (эмоциональный) компонент Вегетативный компонент Двигательный компонент Оценка боли (когнитивный компонент) Выражение боли (психомоторный компонент)

Физиологическое назначение ноцицептивной боли. Ноцицептивная боль предупреждающий сигнал о возникновении в организме нарушений (повреждений), который открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний.

В лекции подробно рассмотрены различные типы боли, их источники и локализация, пути передачи болевых сигналов, а также соответствующие методы защиты и борьбы с болью. Представлен критический обзор препаратов, предназначенных для лечения болевого синдрома различной этиологии.

Выделяют два основных типа боли: ноцицептивная и нейропатическая, различающихся патогенетическими механизмами их формирования. Боль, обусловленную травмой, в том числе хирургической, относят к ноцицептивной; ее следует оценивать с учетом характера, масштабов, локализации повреждения тканей, временного фактора.

Ноцицептивная боль - это боль, возникающая вследствие стимуляции ноцицепторов при повреждении кожи, глубоких тканей, костных структур, внутренних органов, согласно описанным выше механизмам афферентной импульсации и нейротрансмиттерным процессам. В интактном организме такая боль появляется сразу при нанесении локального болевого стимула и проходит при его быстром прекращении. Однако применительно к хирургии, речь идет о более или менее длительном ноцицептивном воздействии и нередко о значительных масштабах повреждения разных видов тканей, что создает условия для развития в них воспаления и персистирования боли, формирования и закрепления патологической хронической боли.

Ноцицептивная боль подразделяется на соматическую и висцеральную в зависимости от локализации повреждения: соматические ткани (кожа, мягкие ткани, мышцы, сухожилия, суставы, кости) или внутренние органы и ткани оболочки внутренних полостей, капсулы внутренних органов, внутренние органы, клетчатка. Неврологические механизмы соматической и висцеральной ноцицептивной боли не идентичны, что имеет не только научное, но и клиническое значение.

Соматическая боль, вызванная раздражением соматических афферентных ноцицепторов, например, при механической травме кожи и подлежащих тканей, имеет локализованный характер в месте повреждения и хорошо устраняется традиционными анальгетическими средствами опиоидными или неопиоидными в зависимости от интенсивности боли.

Висцеральная боль имеет ряд специфических отличий от соматической. Периферическая иннервация разных внутренних органов функционально различна. Рецепторы многих органов при активации в ответ на повреждение не вызывают сознательного восприятия стимула и определенного сенсорного в том числе болевого ощущения. Центральная организация висцеральных ноцицептивных механизмов по сравнению с соматической ноцицептивной системой характеризуется значительно меньшим количеством сепаратных сенсорных путей.

Висцеральные рецепторы участвуют в формировании сенсорных ощущений, в том числе боли, и взаимосвязаны с автономной регуляцией. Афферентная иннервация внутренних органов содержит также индифферентные («молчащие») волокна, которые могут становиться активными при повреждении и воспалении органа. Этот тип рецепторов участвует в формировании хронической висцеральной боли, поддерживает длительную активацию спинальных рефлексов, нарушение автономной регуляции и функции внутренних органов. Повреждение и воспаление внутренних органов нарушает нормальный паттерн их моторики и секреции, что в свою очередь резко изменяет среду вокруг рецепторов и приводит к их активации, последующему развитию сенситизации и висцеральной гиперальгезии.

При этом может происходить передача сигналов от поврежденного органа к другим органам (т.н. висцеро-висцеральная гиперальгезия) или к проекционным зонам соматических тканей (висцеро-соматическая гиперальгезия). Таким образом, при разных висцеральных алгогенных ситуациях висцеральная гиперальгезия может принимать разные формы.

Гиперальгезию в поврежденном органе рассматривают как первичную, а висцеро-соматическую и висцеро-висцеральную как вторичную, т. к. она возникает не в зоне первичного повреждения.

Источниками висцеральной боли могут быть: образование и накопление в поврежденном органе болевых субстанций (кинины, простагландины, гидрокситриптамин, гистамин и др.), ненормальное растяжение или сокращение гладкой мускулатуры полых органов, растяжение капсулы паренхиматозного органа (печень, селезенка), аноксия гладких мышц, тракция или компрессия связок, сосудов; зоны некроза органов (поджелудочная железа, миокард), воспалительные процессы.

Многие из этих факторов действуют при внутриполостных хирургических вмешательствах, что определяет их более высокую травматичность и больший риск послеоперационных дисфункций и осложнений по сравнению с неполостными операциями. С целью снижения этого риска ведутся исследования по совершенствованию методов анестезиологической защиты, активно разрабатываются и внедряются малоинвазивные торако, лапароскопические и другие эндоскопические операции.

Пролонгированная стимуляция висцеральных рецепторов сопровождается возбуждением соответствующих спинальных нейронов и вовлечением в этот процесс соматических нейронов спинного мозга (т.н. висцеро-соматическое взаимодействие). Эти механизмы опосредуются NMDA-рецепторами и ответственны за развитие висцеральной гиперальгезии и периферической сенситизации.

Нейропатическая боль (НПБ) является особым и наиболее тяжелым проявлением боли, связанной с повреждениями и заболеваниями периферической или центральной соматосенсорной нервной системы. Она развивается вследствие травматического, токсического, ишемического повреждения нервных образований и характеризуется ненормальными сенсорными ощущениями, усугубляющими эту патологическую боль.

НПБ может быть жгучей, колющей, спонтанно возникающей, пароксизмальной, может провоцироваться неболевыми стимулами, например, движением, прикосновением (т. н. аллодиния), распространяется радиально от зоны повреждения нерва.

Основные патофизиологические механизмы НПБ включают периферическую и центральную сенситизацию (повышение возбудимости периферических и спинальных ноцицептивных структур), спонтанную эктопическую активность поврежденных нервов, симпатически усиленную боль за счет высвобождения норадреналина, стимулирующего нервные окончания с вовлечением в процесс возбуждения соседних нейронов при одновременном снижении нисходящего тормозного контроля этих процессов с многообразными тяжелыми сенсорными расстройствами. Наиболее тяжелым проявлением НПБ является фантомный болевой синдром после ампутации конечностей, связанный с пересечением всех нервов конечности (деафферентация) и формированием перевозбуждения ноцицептивных структур.

НПБ часто устойчива к терапии обычными анальгетическими средствами, длительно существует и не уменьшается с течением времени. Механизмы НПБ уточняются в экспериментальных исследованиях. Ясно, что происходит нарушение процессов сенсорной информации, повышение возбудимости (сенситизация) ноцицептивных структур, страдает ингибирующий контроль.

Продолжается разработка специальных подходов к профилактике и лечению НПБ, направленных на снижение перевозбуждения периферических и центральных структур сенсорной нервной системы. В зависимости от этиологии клинических проявлений используются НПВП, местные аппликации мазей и пластырей с местными анестетиками, глюкокортикоидами или НПВП; миорелаксанты центрального действия, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, антидепрессанты, антиконвульсанты. Последние представляются наиболее перспективными применительно к тяжелым нейропатическим болевым синдромам, связанным с травмой нервных структур.

Персистирующая/воспалительная боль в зоне хирургического или другого инвазивного воздействия развивается при продолжающейся стимуляции ноцицепторов медиаторами боли и воспаления, если эти процессы не контролируются профилактическими и лечебными средствами. Не устранённая персистирующая послеоперационная боль является основой хронического послеоперационного болевого синдрома. Описаны разные его виды: постторакотомический, постмастэктомический, постгистерэктомический, постгерниотомический и др. Такая персистирующая боль по данным этих авторов может продолжаться дни, недели, месяцы, годы.

Проводимые в мире исследования указывают на высокую значимость проблемы персистирующей послеоперационной боли и ее предотвращения. Развитию такой боли могут способствовать многие факторы, действующие перед, во время и после операции. В числе предоперационных факторов психосоциальный статус пациента, исходная боль в месте предстоящего вмешательства, другие сопутствующие болевые синдромы; в числе интраоперационных хирургический доступ, степень инвазивности вмешательства и повреждения нервных структур; в числе послеоперационных не устранённая послеоперационная боль, средства ее лечения и дозы, рецидив болезни (злокачественная опухоль, грыжа и др.), качество ведения пациента (наблюдение, консультации лечащего врача или в клинике боли, использование специальных тестирующих методов и др.).

Следует учитывать нередкое сочетание разных типов боли. В хирургии при внутриполостных операциях неизбежна активация механизмов как соматической, так и висцеральной боли. При неполостных и внутриполостных операциях, сопровождающихся травмой, пересечением нервов, сплетений создаются условия для развития на фоне соматической и висцеральной боли проявлений нейропатической боли с последующей ее хронизацией.

Нельзя недооценивать значение психологического компонента, сопутствующего боли или ожидаемой боли, что особенно актуально для хирургических клиник. Психологическое состояние пациента существенно влияет на его болевую реактивность и, наоборот, наличие боли сопровождается отрицательными эмоциональными реакциями, нарушает стабильность психологического статуса.

Этому есть объективное обоснование. Например, у пациентов, поступающих на операционный стол без премедикации (т. е. находящихся в состоянии психоэмоционального напряжения), при сенсометрическом исследовании регистрируется существенное изменение реакций на электрокожный раздражитель по сравнению с исходными: порог боли значительно снижается (боль обостряется), либо, напротив, повышается (т. е. болевая реактивность снижается).

При этом выявлены важные закономерности при сравнении анальгетического действия стандартной дозы фентанила 0,005 мг/кг у людей со сниженной и повышенной эмоциональной болевой реакцией. У пациентов с эмоциональной стресс-анальгезией фентанил вызывал достоверное возрастание порогов боли - в 4 раза, а у пациентов с высокой эмоциональной болевой реактивностью пороги боли существенно не изменялись, оставаясь низкими. В этом же исследовании установлена ведущая роль бензодиазепинов в устранении предоперационного эмоционального стресса и достижении оптимального фона для проявления анальгетического эффекта опиоида.

Наряду с этим, известны т.н. психосоматические болевые синдромы, связанные с психоэмоциональными перегрузками разного рода, а также сомато-психологические, развивающиеся на фоне органических заболеваний (например, онкологических), когда психологический компонент вносит существенный вклад в обработку и модуляцию болевой информации, усиливая боль, так что в конечном итоге формируется картина смешанной соматической, сомато-психологической и психосоматической боли.

Правильная оценка типа боли и ее интенсивности в зависимости от характера, локализации и масштабов хирургического вмешательства лежит в основе назначения средств ее адекватной терапии. Еще более важен профилактический патогенетический подход к плановому выбору конкретных антиноцицептивных средств для оперативных вмешательств разного типа, чтобы избежать неполноценной анестезиологической защиты (АЗ), формирования сильного послеоперационного болевого синдрома и его хронизации.

Основные группы средств защиты от боли, связанной с травмой тканей

В хирургической клинике специалистам приходится иметь дело с острой болью разного типа интенсивности, продолжительности, влияющих на определение тактики не только обезболивания, но и ведения пациента в целом. Так, в случае непредвиденной, внезапно возникшей острой боли, связанной с основным (хирургическим) или сопутствующим заболеванием (перфорация полого органа живота, острый приступ печеночной/почечной колики, стенокардии и др.), обезболивание начинают, установив причину боли и тактику ее устранения (хирургическое лечение или лекарственная терапия заболевания, вызвавшего боль).

В плановой хирургии речь идет о заранее прогнозируемой боли, когда известно время нанесения хирургической травмы, локализация вмешательства, предполагаемые зоны и масштабы повреждения тканей и нервных структур. При этом подход к защите пациента от боли, в отличие от обезболивания при фактически развившейся острой боли, должен быть превентивным, направленным на торможение процессов запуска ноцицептивных механизмов до начала действия хирургической травмы.

В основе построения адекватной АЗ пациента в хирургии лежат рассмотренные выше многоуровневые нейротрансмиттерные механизмы ноцицепции. Исследования по совершенствованию АЗ в разных областях хирургии активно ведутся в мире, и, наряду с известными традиционными средствами системной и регионарной анестезии и анальгезии, в последние годы обоснована значимость ряда специальных средств антиноцицептивного действия, повышающих эффективность и уменьшающих недостатки традиционных средств.

Средства, использование которых целесообразно для защиты пациента от боли на всех этапах хирургического лечения, делятся прежде всего на 2 основные группы:

антиноцицептивные средства системного действия;
антиноцицептивные средства местного (регионарного) действия.

Антиноцицептивные средства системного действия

Эти лекарственные средства подавляют тот или иной механизм боли, поступая в системный кровоток при разных способах введения (внутривенно, внутримышечно, подкожно, путем ингаляции, внутрь, ректально, трансдермально, трансмукозально) и воздействуя на соответствующие мишени. Многочисленные средства системного действия включают препараты самых разных фармакологических групп, отличающихся определенными антиноцицептивными механизмами и свойствами. Их мишенями могут быть периферические рецепторы, сегментарные или центральные ноцицептивные структуры, включая кору головного мозга.

Существуют разные классификации системных антиноцицептивных средств, основанные на их химической структуре, механизме действия, клинических эффектах, а также учитывающие правила их медицинского использования (контролируемые и неконтролируемые). Эти классификации включают разные группы анальгетических препаратов, основным фармакологическим свойством которых является устранение или ослабление боли.

Однако в анестезиологии кроме собственно анальгетических используются другие средства системного действия с антиноцицептивными свойствами, которые принадлежат к иным фармакологическим группам и играют не менее важную роль в анестезиологической защите пациента. Их действие ориентировано на разные звенья ноцицептивной системы и механизмы формирования острой боли, связанной с оперативным вмешательством.

Антиноцицептивные средства местного (регионарного) действия

В отличие от средств системного действия местные анестетики оказывают свое действие при подведении их непосредственно к нервным структурам разного уровня (терминальным окончаниям, нервным волокнам, стволам, сплетениям, структурам спинного мозга).

В зависимости от этого местная анестезия может быть поверхностной, инфильтрационной, проводниковой, регионарной или нейроаксиальной (спинальной, эпидуральной). Местные анестетики блокируют генерацию и распространение потенциала действия в нервных тканях главным образом за счет угнетения функции каналов Na+ в аксональных мембранах. Каналы Na+ являются специфическими рецепторами для молекул местных анестетиков.

Разная чувствительность нервов к местным анестетикам может проявляться клинически значимой разницей блокады соматической сенсорной иннервации, моторных и преганглионарных симпатических волокон, что наряду с желаемой сенсорной блокадой может сопровождаться дополнительными побочными эффектами.

Н. А. Осипова, В. В. Петрова

Для цитирования: Колоколов О.В., Ситкали И.В., Колоколова А.М. Ноцицептивная боль в практике невролога: алгоритмы диагностики, адекватность и безопасность терапии // РМЖ. 2015. №12. С. 664

Ноцицептивной болью принято называть ощущения, возникающие в ответ на раздражение болевых рецепторов тепловыми, холодовыми, механическими и химическими стимулами или обусловленные воспалением. Термин «ноцицепция» был предложен C.S. Sherrington для того, чтобы различать физиологические процессы, происходящие в нервной системе, и субъективный опыт ощущения боли.

Физиология ноцицепции включает в себя сложное взаимодействие структур периферической и центральной нервной системы, обеспечивающее восприятие боли, определение локализации и характера повреждения ткани. Обычно ноцицептивная боль является защитной реакцией организма, способствующей выживанию индивида. При воспалении адаптивное значение боли утрачивается. Поэтому, несмотря на то, что боль при воспалении является ноцицептивной, некоторые авторы выделяют ее в самостоятельную форму.

Последнее важно для разработки стратегии и тактики купирования ноцицептивной боли, в частности определения показаний к применению анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов и других лекарственных средств. Очевидно, что при острой боли, вызванной повреждением, должна быть достаточной терапия анальгетиками, не обладающими противовоспалительными свойствами; при острой или подострой боли, возникшей вследствие воспаления, наиболее эффективными должны быть НПВП. Между тем при воспалительной боли с использованием только НПВП не всегда возможно добиться быстрого и полного выздоровления пациента, особенно в тех случаях, когда развивается периферическая сенситизация .

С точки зрения биологов, боль – психофизиологическая реакция животных и человека на повреждающий раздражитель, вызывающий органические или функциональные нарушения. Эксперты Международной ассоциации по изучению боли (IASP) определяют ее как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Очевидно, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях его риска, но и при отсутствии такового. В последнем случае определяющим в возникновении ощущения боли является наличие психических расстройств, которые изменяют восприятие человека: болевое ощущение и сопровождающее его поведение могут не соответствовать тяжести повреждения. Характер, длительность и интенсивность боли зависят от фактора повреждения и модифицируются социально-экономическими проблемами. Один и тот же человек одно и то же болевое ощущение в разных ситуациях может воспринимать по-разному – от малозначимого до инвалидизирующего.

Боль является одной из основных причин обращения населения за медицинской помощью. По данным Н.Н. Яхно и соавт., в РФ пациентов наиболее часто беспокоит боль в спине (35% случаев), значительно опережая боль при патологии шейного отдела позвоночника (12%) и диабетической полинейропатии (11%) .

Острая боль в спине различной интенсивности возникает в течение жизни у 80–90% людей, примерно в 20% случаев наблюдается периодическая, рецидивирующая, хроническая боль в спине продолжительностью от нескольких недель и более. Возникновение боли в спине в возрасте 35–45 лет влечет за собой существенный социально-экономический ущерб.

С точки зрения неврологов, для определения тактики лечения пациента с болью в спине крайне важно определить топический диагноз и по возможности установить этиологию болевого синдрома. Очевидно, что сама по себе боль в спине является неспецифическим симптомом. Существует много заболеваний, проявляющихся болью в спине: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, диффузное поражение соединительной ткани, заболевания внутренних органов и т. д. Такая патология является мультидисциплинарной проблемой. Тем более что нередко врачом первого контакта с пациентом, страдающим болью в нижней части спины, выступает не невролог, а терапевт (в 50% обращений) или ортопед (в 33% случаев).

В подавляющем большинстве случаев причинами боли в спине являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Важную роль при этом играют неадекватная физическая нагрузка, избыточная масса тела, переохлаждение, статическая нагрузка, конституциональные особенности. Нестабильность позвоночных двигательных сегментов, изменения межпозвонковых дисков, связочного аппарата, мышц, фасций, сухожилий приводят к механическому раздражению периферических рецепторов и возникновению ноцицептивной боли.

Как правило, острая ноцицептивная боль имеет четкие критерии диагностики и хорошо поддается лечению анальгетиками и НПВП. Поражение периферических или центральных отделов соматосенсорной нервной системы, в основе которого лежат механизмы периферической и центральной сенситизации, способствует формированию нейропатической боли. Такая боль обычно является хронической, сопровождается тревогой и депрессией, не купируется приемом анальгетиков и НПВП, но требует назначения антидепрессантов или антиконвульсантов. Кроме того, в формировании болевых ощущений важную роль играют социокультуральные факторы, личностные особенности, гендерная принадлежность. По данным многочисленных исследований, жалобы на боль в спине чаще предъявляют женщины, независимо от возрастной группы. В настоящее время общепринятой является биопсихосоциальная концепция боли, которая подразумевает при лечении пациентов воздействие не только на биологическую основу симптомов, но также на социальные и психологические элементы формирования болевого синдрома. Кроме того, существует сочетанная боль, типичным примером которой является боль в спине.

По характеру течения болевого синдрома принято выделять острую (длительностью менее 6 нед.), подострую (от 6 до 12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) формы.

Международное одобрение получила простая и практичная классификация, которая предполагает выделение трех типов острой боли в области нижней части спины:

боль, связанная с патологией позвоночника;
корешковая боль;
неспецифическая боль в области спины.

Подобная систематизация позволяет выбрать верную тактику ведения конкретного пациента в соответствии с простым алгоритмом (рис. 1). В большинстве (85%) случаев боль в спине носит острый, но доброкачественный характер, продолжается несколько (3–7) дней и эффективно купируется парацетамолом и (или) НПВП с добавлением (при необходимости) миорелаксантов. Таким пациентам целесообразно оказывать помощь в кратчайшие сроки на амбулаторном этапе, сокращая затраты времени на госпитализацию и дополнительное обследование и не изменяя привычную для человека повседневную активность. При этом важно соблюдать два условия: 1) при выборе лекарственных средств использовать наиболее эффективные и безопасные препараты в эффективных разовых и суточных дозах; 2) принимая решение об отказе от детального обследования, понимать, что причиной боли в спине в 15% случаев могут быть серьезные заболевания позвоночника и нервной системы.

При определении тактики ведения больного доктор, обнаружив острую боль, локализующуюся в нижней части спины, обязательно должен обратить внимание на «красные флаги» – узнаваемые симптомы и признаки, являющиеся проявлением серьезной патологии :

возраст больного моложе 20 или старше 55 лет;
свежая травма;
нарастание интенсивности боли, отсутствие зависимости интенсивности боли от физической нагрузки и горизонтального положения;
локализация боли в грудном отделе позвоночника;
злокачественные новообразования в анамнезе;
длительное применение кортикостероидов;
злоупотребление наркотиками, иммунодефицит, в т. ч. ВИЧ-инфицирование;
системные заболевания;
необъяснимое снижение веса;
грубая неврологическая симптоматика (в т. ч. синдром конского хвоста);
аномалии развития;
лихорадка неясного генеза.

Наиболее часто в качестве причин вторичной боли в спине могут выступать онкологические заболевания (опухоли позвонков, метастатическое поражение, миеломная болезнь), травмы позвоночника, воспалительные заболевания (туберкулезный спондилит), метаболические расстройства (остеопороз, гиперпаратиреоз), заболевания внутренних органов.

Не менее важны «желтые флаги» – психосоциальные факторы, которые могут усугублять выраженность и продолжительность болевого синдрома:

отсутствие мотивации больного к активному лечению, несмотря на достаточное информирование его врачом об опасности серьезных осложнений; пассивное ожидание результатов лечения;
поведение, неадекватное характеру боли, избегание физической активности;
конфликты на работе и в семье;
депрессия, тревога, постстрессовые расстройства, избегание социальной активности.

Наличие «красных» или «желтых» флагов диктует необходимость дополнительного обследования и коррекции лечения. Для динамического наблюдения целесообразно использование шкал оценки боли, например визуальной аналоговой шкалы.

Известно, что несвоевременное и неполное купирование острой боли способствует ее хронизации, обусловливает появление у пациента тревожных и депрессивных расстройств, формирует «болевое поведение», изменяет восприятие боли, способствует появлению страха ожидания боли, раздражительности, что требует иного подхода к лечению. Следовательно, при отсутствии «красных» или «желтых» флагов необходимо сосредоточиться именно на поиске наиболее быстрого и эффективного способа купирования боли.

С целью адекватной диагностики острой неспецифической боли в нижней части спины необходимо:

изучить анамнез заболевания и оценить общий и неврологический статус;
при наличии данных анамнеза, указывающих на возможную серьезную патологию позвоночника или нервных корешков, провести более детальное неврологическое обследование;
для разработки дальнейшей тактики ведения больного определить топический диагноз;
обращать внимание на психосоциальные факторы развития боли, особенно при отсутствии улучшения от лечения;
учитывать, что данные, полученные при проведении рентгенографии, КТ и МРТ, не всегда информативны при неспецифической боли в спине;
тщательно осматривать пациентов при повторном визите, особенно в случаях отсутствия улучшения самочувствия в течение нескольких недель после начала лечения или ухудшения самочувствия.

предоставить пациенту достаточную информацию о его заболевании для того, чтобы уменьшить его тревогу по поводу заболевания;
сохранять активность и продолжать обычную повседневную деятельность, включая работу, если это возможно;
назначать средства для купирования боли с адекватной кратностью введения препаратов (препарат первого выбора – парацетамол, второго – НПВП);
назначать миорелаксанты коротким курсом в виде монотерапии или дополнительно к парацетамолу и (или) НПВП, если они оказались недостаточно эффективными;
проводить мануальную терапию, если нарушена активность пациента;
использовать мультидисциплинарные программы лечения при сохранении подострой боли и продолжительности заболевания более 4–8 нед.

назначать постельный режим;
назначать ЛФК в дебюте заболевания;
проводить эпидуральные инъекции стероидов;
проводить «школы» по лечению острой боли в спине;
использовать поведенческую терапию;
использовать тракционные методики;
назначать массаж в дебюте заболевания;
назначать транскутанную электрическую нервную стимуляцию.

Для купирования ноцицептивной боли в спине используют анальгетики (парацетамол и опиоиды) и (или) НПВП. Широко применяют препараты, позволяющие уменьшить выраженность локального мышечно-тонического синдрома, – миорелаксанты.

Проблема выбора НПВП связана с большим количеством препаратов и противоречивой информацией об их эффективности и безопасности, а также коморбидностью пациентов. Критериями выбора НПВП являются высокая клиническая эффективность и безопасность. Современные принципы назначения НПВП заключаются в использовании минимальной эффективной дозы препарата, приеме одновременно не более одного НПВП, оценке клинической эффективности через 7–10 дней от начала терапии, отмене препарата сразу после купирования боли (рис. 2). Следует стремиться к раннему и полному устранению боли, активному вовлечению пациента в процесс лечения и реабилитации, обучению его методам профилактики обострений.

Одним из наиболее эффективных НПВП для лечения острой ноцицептивной боли различной этиологии является кеторолак (Кеторол®).

Согласно рекомендации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), кеторолак предназначен для купирования умеренной и сильной острой боли, при которой имеются показания для назначения опиоидов. Препарат не показан для лечения слабой и хронической боли. Терапия кеторолаком всегда должна начинаться с минимальных эффективных доз, при необходимости возможно увеличение дозы.

По анальгетической активности кеторолак превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, метамизол натрия и сравним с опиоидами .

В ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) доказана высокая эффективность кеторолака для купирования острой боли в хирургии, гинекологии, травматологии, офтальмологии, стоматологии .

Доказана эффективность кеторолака для купирования приступов мигрени. По результатам исследования B.W. Friedman и соавт., в которое были включены 120 пациентов с мигренью, кеторолак оказался более эффективен по сравнению с вальпроатом натрия . Результаты метаанализа 8 РКИ, представленные E. Taggart и соавт., доказали, что кеторолак более эффективен, нежели суматриптан .

В результате РКИ по изучению эффективности кеторолака при острой боли, обусловленной дегенеративными поражениями суставно-связочного аппарата, установлено, что кеторолак не уступает по эффективности наркотическому анальгетику меперидину. Уменьшение интенсивности боли на 30% было зарегистрировано у 63% больных, получавших кеторолак, и 67% пациентов в группе меперидина .

Заслуживают внимания сведения об опиоидсберегающем действии кеторолака. G.K. Chow и соавт. показали, что использование 15–30 мг кеторолака с кратностью до 4 р./сут позволяет в 2 раза сократить потребность в морфине .

Известно, что наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями (НЛР), развивающимися на фоне приема НПВП, являются гастродуоденопатии, которые проявляются эрозиями и язвами желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, а также кровотечениями, перфорациями и нарушениями проходимости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При назначении кеторолака риск развития НЛР со стороны ЖКТ выше у пациентов пожилого возраста, с язвенным анамнезом, а также при назначении парентерально в дозе больше 90 мг/сут.

J. Forrest и соавт. считают, что частота развития НЛР при приеме кеторолака не отличается в сравнении с использованием диклофенака или кетопрофена. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций статистически значимо ниже у пациентов, принимавших кеторолак, в сравнении с пациентами, получавшими диклофенак или кетопрофен .

Сердечно-сосудистыми НЛР на фоне приема НПВП являются: увеличение риска развития инфаркта миокарда (ИМ), повышение уровня АД, снижение эффективности антигипертензивных препаратов, нарастание сердечной недостаточности . В работе S.E. Kimmel и соавт. показано, что частота развития ИМ у больных, получавших в послеоперационном периоде кеторолак, ниже, чем при лечении опиоидами: ИМ развился у 0,2% больных на фоне приема кеторолака и у 0,4% пациентов, получавших опиоиды .

Нефротоксичность на фоне приема кеторолака обратима и обусловлена его длительным применением . Описаны случаи развития интерстициального нефрита, нефротического синдрома, а также обратимой острой почечной недостаточности . При увеличении срока приема препарата увеличивается риск нефротоксичных НЛР: при приеме кеторолака менее 5 дней он составлял 1,0, более 5 дней – 2,08 .

При использовании кеторолака важно осуществлять контроль за состоянием ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек и печени. FDA не рекомендует продление курса лечения кеторолаком свыше 5 дней из-за увеличения риска НЛР.

Таким образом, кеторолак (Кеторол®) является препаратом выбора для лечения ноцицептивной острой боли, в частности – неспецифической боли в нижней части спины. Для повышения эффективности и безопасности кеторолак необходимо назначать как можно раньше, но короткими курсами – не более 5 дней.

Литература

Боль: руководство для студентов и врачей / Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2010. 304 с.
Данилов А., Данилов А. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М., 2012. 582 с.
ACPA resource guide to chronic pain medication & treatment. 2015. 135 p.
Chow G.K. et al. Prospective double-blend study of effect of ketorolac administration after laparoscopic urologic surgery // J. Endourol. 2001. Vol. 15. P. 171-174.
European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. 2006. Vol.15 (Suppl. 2). P. 169-191.
Feldman H.I. et al. Perenteral ketorolac: the risk for acute renal failure // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 127. P. 493-494.
Forrest J. et al. Ketorolac, diclofenac and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery // Brit. J. Anaesth. 2002. Vol. 88. P. 227-233.
Franceschi F. et al. Acetaminophen plus codeine compared to ketorolac in polytrauma patients // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2010. Vol. 14. P. 629-634.
Friedman B.W. et al. Randomized trial of IV valproate vs metoclopramide vs ketorolac for acute migraine // Neurol. 2014. Vol. 82(11). P. 976-983.
Kimmel S.E. et al. Parenteral ketorolac and risk of myocardial infarction // Pharm. Drug. Saf. 2002. Vol. 11. P. 113-119.
Lee A. et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on post-operative renal function in adults with normal renal function // Cochrane Database Syst. Rev. 2007(2). CD002765.
Rainer T.H. Cost effectiveness analysis of intravenous ketorolac and morphine for treating pain after limb injury: double blind randomized controlled trial // BMJ. 2000. Vol. 321. P.1247-1251.
Roche Laboratories. Toradol iv, im, and oral (ketorolac tromethamine) prescribing information. Nutley // NJ. 2002. Sep.
Stephens D.M. et al. Is Ketorolac Safe to Use in Plastic Surgery? A Critical Review // Aesthet. Surg. J. 2015. Mar 29. pii: sjv005.
Taggart E. et al. Ketorolac in the treatment of acute migraine: a systematic review // Headache. 2013. Vol. 53(2). P. 277-287.
Traversa G. et al. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs // BMJ. 2003. Vol. 327 (7405). P.18-22.
US Food and Drug Administration. Proposed NSAID Package Insert Labeling Template 1. From the FDA website. Accessed 10 Oct. 2005.
Veenema K., Leahey N., Schneider S. Ketorolac versus meperidine: ED treatment of severe musculoskeletal low back pain // Am. J. Emerg. Med. 2000. Vol. 18(4). P. 40404-40407.

Ноцицептивная боль — это медицинский термин, используемый для описания боли от физического повреждения. Примерами могут быть боль при спортивной травме, от стоматологической процедуры или артрита. Ноцицептивная боль является наиболее распространенным типом боли, которую испытывают люди. Она развивается, когда на специфические болевые рецепторы (ноцицепторы) воздействуют воспаление, химические вещества или физические травмы.

В чем отличие между ноцицептивной и нейропатической болью?

Ноцицептивная боль обычно острая и развивается в ответ на определенную ситуацию. Она проходит, когда пораженная часть организма восстанавливается. Например, ноцицептивная боль из-за сломанной лодыжки проходит, когда лодыжка срастается.

Организм содержит специализированные нервные клетки, называемые ноцицепторами, которые обнаруживают вредные стимулы, повреждающие организм, такие как сильная жара или холод, давление, травмы или химикаты. Эти предупреждающие сигналы передаются по нервной системе в головной мозг, что приводит к ноцицептивной боли. Это происходит очень быстро в режиме реального времени, поэтому люди убирают руку, если касаются горячей духовки. Ноцицепторы можно обнаружить во внутренних органах, хотя их сигналы не легко определить и они не всегда могут ощущаться. Информация, обеспечиваемая ноцицептивной болью, может помочь организму защитить и исцелить себя.

Что такое нейропатическая боль?

Нейропатическая боль — это медицинский термин, используемый для описания боли, которая развивается, когда нервная система повреждена или не работает должным образом из-за болезни или травмы. Она отличается от ноцицептивной боли, так как не развивается в ответ на какое-либо конкретное обстоятельство или внешние стимулы. Люди могут страдать от нейропатической боли, даже если конечность отсутствует. Это состояние называется фантомной болью, которая может развиться у людей после ампутации. Нейропатическая боль упоминается как боль в нервах и она обычно хроническая. Многие различные состояния и заболевания вызывают невропатические боли, в том числе:

диабет;
инсульт;
рак;
цитомегаловирус;
ампутация.

Диагностика

Чтобы получить надлежащее лечение, очень важно определить, страдает человек от нейропатической или ноцицептивной боли.

Хроническая боль в пояснице очень распространенная жалоба, но в 90% случаев врачи не могут идентифицировать физическую причину. Зачастую некоторые симптомы, которые испытывают люди при , — это нейропатическая боль.

Был разработан диагностический тест, чтобы помочь врачам определить наличие как нейропатической, так и ноцицептивной боли. Этот тест в настоящее время широко используется для оценки нейропатической боли при многих различных состояниях и заболеваниях, включая ревматоидный артрит.

При заполнении анкеты больному будет предложено ответить на 9 вопросов. Семь вопросов попросят оценить различные ощущения боли по шкале от 0 до 5. Также надо ответить, как долго длится боль: от -1 до +1. Чем выше оценка, тем выше уровень нейропатической боли, которую человек испытывает.

Людям с диабетом рекомендуется следить за симптомами нейропатической боли, особенно в ногах. Нейропатическая боль в нижних конечностях очень распространена у людей с диабетом и является основной причиной ампутации. Нейропатическая боль у людей с диабетом зачастую начинается с онемения, слабости или жжения. Эта боль может усиливаться ночью, что затрудняет сон.

Расположение ноцицептивной и нейропатической боли

Наиболее распространенные системы, в которых развивается ноцицептивная боль, — костно-мышечная, которая включает суставы, мышцы, кожу, сухожилия и кость. Внутренние органы, такие как кишечник, легкие и сердце, могут подвергаться ноцицептивной боли, так же как и гладкие мышцы.

Примерно половина всех людей с диабетом испытывают диабетическую периферическую невропатию (ДПН), которая представляет собой нервную боль, поражающую ноги и руки. Пальцы обычно начинают болеть первыми. У людей с диабетом также может формироваться невропатия в других частях тела, включая переднюю часть бедер, область вокруг глаз и запястья. Многие люди с раком испытывают невропатические боли в спине, ногах, груди и плечах из-за опухолей, поражающих спинной мозг. Они могут также испытывать невропатические боли из-за препаратов или операции. Нижняя часть спины — это одна из областей, где люди могут испытывать как невропатические, так и ноцицептивные боли.

Симптомы и лечение

Важно иметь в виду, что человек может испытывать невропатические и ноцицептивные боли одновременно. Обращая внимание на ключевые различия, можно улучшить качество жизни людей, страдающих от боли, и помочь получить правильное лечение.

Поскольку ноцицептивная боль может развиваться где угодно, она может иметь много разных характеристик. Боль может возникнуть в момент травмы, но могут быть боли по утрам или во время физических занятий.

Лечение ноцицептивной боли зависит от причины. В отличие от нейропатической боли, ноцицептивная боль часто хорошо поддается лечению опиатами, такими как кодеин.

Симптомы нейропатической боли

Люди с нейропатической болью сообщают о таких симптомах:

острые, стреляющие, жгучие или колющие боли;
покалывание;
онемение;
чрезвычайная чувствительность;
нечувствительность к теплу или холоду;
мышечная слабость;
боль, усиливающаяся ночью.

Как и при ноцицептивной боли, одним из первых и наиболее важных этапов лечения нейропатической боли является лечение основного заболевания.

Лица с диабетической периферической нейропатией должны принимать препараты, которые помогут контролировать диабет. Врач может назначить лечение, чтобы уменьшить боль и травмы, связанные с этим заболеванием.

Людям с онкологическими заболеваниями, страдающими нейропатической болью, могут помочь противосудорожные средства, местные анестетики и антидепрессанты. Лечение будет зависеть от определенной причины боли.

По оценкам, 42,2-78,8% людей, перенесших ампутацию конечности, будут страдать от фантомных болях. Исследования показывают, что одним из лучших методов лечения нейропатической боли при фантомных болях является профилактика. Если человек получает обезболивающие препараты до ампутации, у него меньше вероятность развития фантомных болей.

Литература

Ortiz-Catalan, Max; Sander, Nichlas; Kristoffersen, Morten B.; Håkansson, Bo; Brånemark, Rickard Treatment of phantom limb pain (PLP) based on augmented reality and gaming controlled by myoelectric pattern recognition: a case study of a chronic PLP patient (2014) // Neuroprosthetics — vol. 8
Cappelleri J. C. et al. Measurement properties of painDETECT by average pain severity //ClinicoEconomics and outcomes research: CEOR. – 2014. – Т. 6. – С. 497.
Dubin A. E., Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of the pain pathway //The Journal of clinical investigation. – 2010. – Т. 120. – №. 11. – С. 3760.
Nicholson B. Differential diagnosis: nociceptive and neuropathic pain //The American journal of managed care. – 2006. – Т. 12. – №. 9 Suppl. – С. S256-62.
Spahr N. et al. Distinguishing between nociceptive and neuropathic components in chronic low back pain using behavioural evaluation and sensory examination //Musculoskeletal Science and Practice. – 2017. – Т. 27. – С. 40-48.
Subedi B., Grossberg G. T. Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches //Pain research and treatment. – 2011. – Т. 2011.

Ноцицептивные болевые синдромы возникают в результате активации ноцицепторов в поврежденных тканях. Характерно появление зон постоянной болезненности и повышения болевой чувствительности (снижение порогов) в месте повреждения (гипералгезия). Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и охватывать здоровые участки ткани. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия развивается в области повреждения тканей, вторичная гипералгезия - вне зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. Для зоны первичной гипералгезии характерно снижение порога боли (ПБ) ино| о! а переносимости боли (ППБ) на механические и температурные. 1м мулы. Зоны вторичной гипералгезии имеют нормальный ПБ и
I ниженный ППБ только на механические раздражители.
Причина первичной гипералгезии заключается в сенситизации т-цицепторов - неинкапсулированных окончаний А8 и С-аффе- /ынтов. Сеситизация ноцицепторов возникает в результате действия
* и о! снов: выделяющихся из поврежденных клеток (гистамин, ььроюнин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин). фактор некроза ни\ холи а, эндотелины, простагландины и др.), образующихся в и ш ше крови (брадикинин), выделяющихся из терминалей С- фферентов (субстапия Р. нейрокинин А).
Появление зон вторичной гипералгезии после повреждения тканей обусловлено сенситизацией центральных ноцицептивных и* иронов, главным образом задних рогов спинного мозга. Зона ишричной гипералгезии может быть значительно удалена от места нонреждения, или даже находиться на противоположной стороне тела.
Как правило, сенситизация ноцицептивных нейронов, вызванная нонреждением тканей, сохраняется несколько часов и даже дней Во мнш ом это обусловлено механизмами нейрональной пластичности. Массивный вход кальция в клетки через NМ^А-регулируемые каналы к кроссирует гены раннего реагирования, которые в свою очередь через ффскюрные гены изменяют и метаболизм нейронов и рецепторный анс шбль на их мембране, вследствие чего нейроны на длительное нремя становятся гипервозбулимыми. Активация генов раннего реш ирования и нейропластические изменения происходят уже через 15 минут после повреждения тканей.
В дальнейшем сенситизация нейронов может происходить и в
I фукгурах, расположенных выше дорсального рога, включая ядра
111 шуса и сенсомоторную кору больших полушарий, формируя мифологический субстрат патологической алгической системы.
Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о 1ом. чю кора большого мозга играет значительную роль в перцепции и ш и функционировании антиноцицептивной системы. Сущест- и» иную роль в этом играет опиоидергическая и серотонинергическая и I *мы, а кортикофугальный контроль является одним из компонен- н»и в механизмах аналгетического действия ряда лекарственных
1|1 1С1В.
)кспериментальные исследования показали, что удаление соматосенсорной коры, 01ветственной за перцепцию боли, задерживает развитие болевого синдрома, вызываемого повреждением седалищного нерва, но не предотвращает его развитие в более поздние сроки. Удаление же фронтальной коры, ответственной за эмоциональную окраску боли, не только задерживает развитие, но и купирует возникновение болевого синдрома у значительного числа животных. Разные зоны соматосенсорной коры неоднозначно относятся к развитию патологической алгической системы (ПАС). Удаление первичной коры (81) задерживает развитие ПАС, удаление вторичной коры (82), напротив способствует развитию ПАС.
Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их облочек. Описано четыре подтипа висцеральной боли: истинная локализованная висцеральная боль; локализованная париетальная боль; иррадиирующая висцеральная боль; иррадиирующая париетальная боль. Висцеральная боль нередко сопровождается вегетативной дисфункцией (тошнотой, рвотой, гипергидрозом, нестабильностью артериального давления и сердечной деятельности). Феномен иррадиации висцеральной боли (зоны Захарьина-Геда) обусловлен конвергенцией висцеральных и соматических импульсов на нейронах широкого динамического диапазона спинного мозга.