Отит

Включает в себя первичный осмотр. Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE

Прежде всего, стоит обозначить, что врач терапевт проводит внешний осмотр больного. По характерным признакам он может заподозрить у пациента такие состояния, как анемия, желтуха , повышенное содержание холестерина.

Объективное обследование проводится двумя основными способами: тщательный осмотр пациента или же установление функциональных особенностей организма при исследовании отдельных его систем (кровеносной, нервной, пищеварительной и др.).

Предварительный и визуальный осмотр у врача терапевта

Обычно предварительный осмотр начинается с исследования кожных покровов, поверхностных лимфатических узлов, видимых слизистых оболочек, в ходе чего могут быть выявлены кожные высыпания, припухлости, гематомы и т. п. Затем врач терапевт пальпирует разные участки тела, оценивая упругость, эластичность и влажность кожных покровов, ощупывает кости, суставы, опухоли, расположенные у поверхности кровеносные сосуды.

Если больной не может добраться до поликлинике, то врач терапевт на дом выходит и осуществляет предварительное обследование.

При простукивании грудной клетки и живота определяют границы органов или изменения их плотности, а также обнаруживают патологические уплотнения или скопления жидкости. После этого с помощью стетофонендоскопа врач терапевт выслушивает шумы сердца и легких. Расстройства деятельности сердца выражаются в появлении патологических шумов и нарушении ритма . Заболевания дыхательных путей и легких часто сопровождаются появлением характерных хрипов. Выслушивая живот, устанавливают наличие перистальтики (движения) желудка или кишечника, а у беременных женщин - сердцебиение плода.

Обследования в поликлинике

Кроме того, в современной поликлинике используют измерение температуры (термометрия) и частей тела (антропометрия), исследование глубоко лежащих органов при помощи различных зеркал и оптических приборов.

По окончании первичного обследования терапевтом обычно проводят измерение кровяного давления, обследование органов слуха и зрения, измерение роста и веса пациента. Когда квалифицированный врач терапевт нуждается в подтверждении диагноза, он направляет больного на специальное обследование.

Спектр современных диагностических возможностей весьма широк и включает такие исследования, как измерение объема легких, оценка работы сердца (электрокардиография), рентгенологическое исследование разных органов. Женщинам могут порекомендовать пройти маммографию или сделать диагностическое выскабливание слизистой эндометрия или Пап-мазок (взятие клеток шейки матки для исследования под микроскопом). Все эти процедуры направлены на раннее обнаружение раковых новообразований молочных желез и женских внутренних половых органов.

При компьютерной диагностике описание симптомов больного и результаты всех его обследований заносят в компьютер, который после обработки данных выдает заключение. Обычно этот метод диагностики терапевты применяют в случаях редких болезней.

Как правило, в ходе объективного обследования человек не ощущает особого дискомфорта. По окончании процедуры врач терапевт либо сообщает пациенту, что у него все в порядке, либо на основе диагноза назначает лечение и делает прогноз течения данного заболевания. При этом особенно важно своевременное обращение к врачу терапевту, так как выявление болезни на ранних этапах чаще всего означает возможность полного излечения.

Ещё один вариант шаблона (бланка) осмотра терапевтом:
Осмотр терапевта
Дата осмотра: ______________________
Ф.И.О. пациента :_______________________________________________________________
Дата рождения :____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________
Анамнез заболевания :___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о заболеваниях, травмах, операциях (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): __________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощён, отягощён________________________________
_______________________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое. Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое_____________________
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)
Температура тела: ________°С
Кожные покровы : окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация_____________________
_______________________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая_____________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность _______________________________________________________________________________
Слизистая ротовой полости : розовая, гиперемия____________________________________
Конъюнктива : бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена___________________________________________________
Подкожно-жироваяклетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.
Подкожные лимфатические узлы : не пальпируются, не увеличены, увеличены__________
_______________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система . Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины ________________
_______________________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.
Дыхательная система . Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная, возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту. Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический ___________________________
____________________________. Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ ______________________________ В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности____________________________. Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах _____________________
_________________________________. Мокрота_____________________________________.
Пищеварительная система . Запах изо рта ____________________________________. Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный_____________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет___________________________________________
Печень по краю рёберной дуги, увеличена___________________________________________,
____болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая _____________________
_______________________________________________________________________________
Селезёнка ____увеличена______________________________________, ____болезненная. Перистальтика ____нарушена _________________________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ____________________________
____________________________________________________________________________
Мочевыделительная система . Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноз :_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
План лечения :__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись_______________________Ф.И.О.
Полный вариант документа см. в приложении к сообщению

II Этапы обследования хирургического пациента.

I Особенность обследования хирургических пациентов.

1.Имеет значение быстротечность хирургического заболевания(атрезия пищевода, острая непроходимость, гнойно-септические заболевания и т. д.).

2.Возможность развития грозных осложнений (перитонит, флегмона, абсцедирование и т. д.).

3.Наличие ранних и других локальных патологических изменений.

4.Этапы обследования хирургического пациента.

1. Первичный осмотр пациента (осмотр проводят при дневном освещении или ярком искусственном, пациента полностью обнажают или ту область на которую предъявляет жалобы пациент).Тщательно осматривают кожные покровы, слизистые, тургор тканей, функцию конечностей, движения, наличие или отсутствие рефлексов, а параллельно проводят опрос пациента выявляя его жалобы.

2. Дополнительные обследование пациента . На основании предварительного диагноза, который выставляет медсестра, определяется дополнительный план обследования. К таким методам относятся лабораторные методы диагностики, которые позволяют получить информацию о состоянии организма в целом, а также о течении патологического процесса.

С древних времен обследование больного начиналось с расспроса о жалобах, которые по своей сути представляют одно из нарушений функции какого-либо органа или системы.

Различают жалобы местные, связанные с определенной анатомической областью или частью тела, и жалобы общие , в появлении которых такая связь не просматривается. Частой ведущей местной жалобой при хирургических заболеваниях является боль. Боль может быть соматической и висцеральной первая возникает в нервных стволах соматических структур, вторая в нервных вегетативных волокнах и достигает подкорковых центров.

Боли с поверхности тела проводятся, как правило, по миелиновым (быстрым) волокнам и тормозят медленно распространяющие раздражения по безмиелиновым (медленным) волокнам. Соматическая боль обычно режущая или жгучая постоянного характера с точно определяемой исходной точкой. Висцеральная боль чаще всего тупая, проявляется в виде схваток, колики и обычно носят разлитой характер. Методически правильное и всестороннее изучение жалоб уже на этой стадии обследования больного хирургическим заболеванием обычно позволяет сформировать прообраз топического диагноза заболевания.

При изучении анамнеза заболевания, прежде всего, следует выяснить общую давность его (жалобы)- т.е. определить, сколько времени пациент считает себя больным. Правильно и подробно собранный анамнез с последующим анализом анамнестических данных позволяет составить представление о течении патологического процесса. При изучении общего анамнеза целесообразно выделить

Три его раздела:

· анамнез жизни;

· семейный анамнез;

· профессиональный анамнез.

Анамнез жизни включает сведения о физическом и умственном развитии пациента, перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, травмах и операциях и т. д.

Семейный анамнез, в которомвыясняется возможная предрасположенность к предполагаемому заболеванию, передаваемая по наследству.

Профессиональный анамнез, при изучении которого обращается внимание на различного рода статические нагрузки, гиподинамию, перегревание, вибрации, ионизирующее излучение и т. д. Следующий этап обследования проводится с помощью так называемых объективных методов исследования начиная с общего осмотра пациента, затем проводится оценка состояния места заболевания (status praesens localis) , нельзя ограничиваться обследованием только той области, к которой относится жалоба, а необходимо обследовать всю часть тела.

Затем осматривают голову, лицо, шею, далее грудь и органы грудной полости, особое внимание должно быть уделено обследованию грудных (молочных) желез особенно у женщин старше 35 лет При подозрении на хирургическое заболевание органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью поверхностной пальпации исследуют все этажи брюшной полости. Далее проводят глубокую пальпацию, а в последующем перкуссию и аускультацию брюшной полости .

Первичный осмотр гинеколога проводится после предварительной консультации и по показаниям включает в себя разные манипуляции. Основные из них: визуальный осмотр наружных половых органов, инструментальное (осмотр стенок влагалища и шейки матки в зеркалах), ручное влагалищное и ректальное пальцевое исследования, осмотр щитовидной и молочных желез.

Если у врача возникает подозрение на патологию шейки матки или слизистой влагалища, проводится кольпоскопия - обследование влагалища и шейки матки специальной оптикой - "под микроскопом".

Обследование у врача гинеколога обычно сопровождается взятием необходимых анализов - это могут быть анализы мазка, ДНК-ПЦР на "скрытые" инфекции, посевы и т.п. При этом у нас используются только индивидуальные одноразовые инструменты (зеркала, зондики) и расходные материалы (пробирки, перчатки и т.п.).

ЧТО ВХОДИТ В ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА

Манипуляции	Базовые цены	Осмотр простой	Осмотр комплексный	Осмотр выборочный
Наружный, инструментальный осмотр	300	+	+	*
Влагалищное исследование	500	+	+	*
Ректальное исследование	500		+	*
Осмотр щитовидной железы	200		+	*
Осмотр молочных желез	500		+	*
Кольпоскопия простая	1500		+	*
Взятие анализов	350		+	*
Одноразовые инструменты и расходные материалы	0	0	0	0
ВСЕГО:		800	3850
СКИДКА:		0	60%	0
ИТОГО:		800	1 500	по факту

Обращаем ваше внимание, что здесь указаны цены на осмотр у гинеколога, без стоимости самого приема врача. При первичном обращении прохождение осмотра возможно только на приеме у специалиста. Ниже представлены базовые цены на некоторые услуги.

Прием у гинеколога + осмотр (простой) - 2 500 рублей.
Прием у гинеколога + осмотр (комплексный) - 3 200 рублей.
Прием у детского гинеколога (осмотр включен) - 2 500 рублей.

КАК ПРОХОДИТ ОСМОТР У ГИНЕКОЛОГА в 14 - 15 - 16 - 17 лет

Что делает гинеколог при осмотре подростков - девочек в 14, 15, 16 и 17 лет? К чему готовиться при приеме у данного специалиста? Несмотря на многие предрассудки, процедура такого обследования не страшная. Часто она проходит даже без проникновения во влагалище. В первую очередь, осмотр у гинеколога в школе необходим для своевременного выявления заболеваний и гормональных нарушений. И уж никак не сотояние девственной плевы, как это представляется очень многим девушкам-подросткам, которым предстоит визит к доктору. Какие имеет особенности прохождение осмотра у гинеколога в подростковом возрасте? Как проходят гинеколога девственницы и девочки-подростки, уже живущие половой жизнью?

ГИНЕКОЛОГ В 12 - 13 ЛЕТ.

В возрасте девочки до 14 лет обычно не проводят стандартный осмотр на гинекологическом кресле. Врач лишь проверяет растущие молочные железы, в которых могут образоваться уплотнения (мастопатия), а также половые органы - определяют растительность на лобке. У девочек в 12 -13 лет гинекологи оценивают видимое половое созревание и устанавливается дата следующего посещения врача. Осмотр в школе на кресле в раннем возрасте осуществляется только для девочек 12 -13 лет, которые уже столкнулись с менструацией. Осмотр гинеколога в 12-13 летнем возрасте предполагает визуальное обследование наружных половых органов, развития молочных желез, порядка оволосения согласно возрастной нормы. При наличии жалоб возможна проверка состояния внутренних половых органов через задний проход. Данные манипуляции согласовываются с законным предствителем.

ГИНЕКОЛОГ в 14 - 15 - 16 ЛЕТ.

Еще недавно первый осмотр проходил в школе у гинеколога в 14 лет, то сегодня девочки попадают на кресло в возрасте 10-12 лет. Почему? Все дело в раннем половом развитии детей и естественной перестройке организма. Всеми происходящими в организме подростка изменениями управляет начавшаяся выработка женских половых гормонов, что приводит к увеличению молочных желез, началу растительности в подмышечной впадине и на лобке, а также начало менструации. Отсутствие своевременно проведенного гинекологического осмотра в 14, 15 и даже 16 лет приводит к запущенности гинекологических заболеваний. Нередко в отделения детской гинекологии "по скорой" проступают девочки с кистами яичников, острыми циститами, аномалиями строения наружных половых органов, в частности, с непроходимостью девственной плевы, ведущей к невозможности выхода менструальной крови наружу. Раннее начала интимных отношений также чревато как травмами гениталий, так и неожиданнй беременностью и ЗППП.

КАК ПРОХОДИТ ПРИЕМ И ОСМОТР ПОДРОСТКОВ У ГИНЕКОЛОГА

Если вы являетесь девственницей и на диспансеризации проходите плановый гинекологический осмотр в школе или районной поликлинике, то дело может ограничиться краткой беседой и внешним осмотром половых органов. При наличии жалоб или отклонений, выявленных при визуальном осмотре, может потребоваться проведение ректального исследования - осмотра через прямую кишку, для понимания состояния внутренних половых органов. Если Вы живете половой жизнью или имели опыт интимных отношений с проникновением во влагалище, то даже в 13, 14, 15 или 16 лет гинеколог осматривает на кресле в обычном порядке, как взрослую женщину. Полезным может оказаться проведение УЗИ малого таза , сдача мазков на флору. Но это уже возможно только в условиях клиники.

В целом ход визита к гинекологу на осмотр в 15-16 летнем возрасте примерно выглядит так.

Гинекологический осмотр подростков, который впервые проводится в 14 лет и старше, обычно начинается, как и любой другой поход к врачу, с беседы. В ходе ее доктор задает вопросы о состоянии здоровья и имеющихся на жалобах со стороны половых органов. Следующим является общий осмотр. Начинается он с осмотра кожных покровов девушки, оценки их цвета, состояния оволосения. Затем переходят к осмотру и пальпации молочных желез, в ходе которого исключается наличие подозрительных образований. Дальнейшее обследование проходит в гинекологическом кресле, которого девочки боятся больше всего. В зависимости от его конструкции пациентка располагается лежа, либо в полулежачем положении, согнув ноги в коленях, уперевшись ступнями в специальные подставки. В таком положении проводят осмотр наружных гениталий девочки, а также проводят влагалищный и / либо ректальный осмотр.

Основным этапом осмотра подростка гинекологом, как и обычной женщины, является именно внутривагинальный осмотр зеркалом и руками. При его проведении используется специальный гинекологический набор, все инструменты которого стерильны или являются одноразовыми. Последнее, по понятным причинам, является более предпочтительным. Влагалищное обследование проводится в стерильных, одноразовых перчатках; при этом проводят измерение размеров шейки матки, состояние матки и придатков, окружающих тканей. Подобного рода обследование проводится уже в старшем возрасте, когда девушка живет половой жизнью, что случается часто уже после 14-15 лет. Осмотр у гинеколога подростков, имеющих неповрежденную девственную плеву, производится чреез прямую кишку.

Не смотреть подобные видео в интернете и не изучать прочие "пособия" - это только увеличивает чувство страха, ведь все изображенное далеко от действительности;
При осмотре в гинекологическом кресле максимально расслабиться - дискомфорт вызывается именно напряженностью;
Довериться доктору, вы не первая, кого гинеколог смотрит в 14-15 и 16 лет на кресле;
Не принимать душ и не мыть гениталии минимум за 3-4 часа до предполагаемого осмотра;
Не подвергаться себя бритью или эпиляции - волосяной покров на лобке свидетельствует о течении ее полового созревания и гормональном статусе в целом.

Далее, все зависит от результатов проведенного обследования. Если все в порядке, то далее отправляетесь восвояси. Если нет, то врач смотрового кабинета или школьный гинеколог выпишет направление на консультацию к специалисту по гинекологии детского и подросткового возраста.

ГИНЕКОЛОГ В ШКОЛЕ

Предстоит пройти школьного гинеколога в 14-15 лет во время учебы в школе или перед ней, при поступлении и во время учебы в институте? Справка о состоянии здоровья от данного специалиста в учебных заведениях подчас является необходимым требованием. Так, например, гинеколог в школе у девочек в 8-9-11 классе бывает при диспансеризации. Его проходят для своевременного выявления заболеваний "по женски" и гормональных нарушений. При обнаружении проблем врачи дают направление в женскую консультацию или специализированную клинику для углубленного обследования у профильного специалиста.

Все это правильно и разумно, но далеко не всех девушек устраивают условия, как проходят подобные школьные мероприятия: осмотры у гинеколога нередко сопровождают грубость, некорректность, сомнения в стерильности инструментов и конфиденциальности информации, потеря времени, нервов... Все это заставляет искать альтернативный способ решить возникшую проблему.

СПРАВКА ОТ ГИНЕКОЛОГА В ШКОЛУ

Сегодня Вас смогут принять доктора:

Безюк Лаура Валентиновна
Врач акушер-гинеколог, гинеколог эндокринолог, специалист по гинекологии детского и подросткового возраста. УЗИ. ИППП. Репродуктивная медицина и реабилитация. Физиотерапия

Вахрушева Диана Андреевна
Врач акушер-гинеколог, эндокринолог, УЗИ диагностика. Воспаления, инфекции, ЗППП. Контрацепция. Физиотерапия. Антивозрастная интимная медицина и эстетическая гинекология

Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение.

Первичный осмотр врача________________________

ЖАЛОБЫ:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания с_______________________________________

За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:______________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по
экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места через____
мин,час,дн.СМП сделано:______________________________________________________________
Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ.

ANAMNESIS VITAE.
ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в срок,мед-
отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет). Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по муж/женскому типу.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:___________________________________
Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя госпит.____________где__________________
Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез нет,да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________
Гемотрансфузии: нет,да_________г,осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное.
Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет),
где:________________________________когда____________________________________________
Вредные привычки: курение нет,да____лет,алкоголь нет,да____лет,наркотики нет,да_____лет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени тяжести,(не)стабиль-
ное,обусловленное___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция
на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного: активное,пассивное,вынужденное
____________________________________________________________________________________
Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное да,нет__________
______________________________Симметричное да,нет___________________________________
Кожа: чистая,высыпания______________________________________________________________
Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________
Цианоз: нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________
Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые слизистые:бледные,розовые, гиперемированны_____________________________________________________________________ Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Перифер.отеки: нет,да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг.
Судороги: нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________
Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да_________________________
При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет______________________________
Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________
Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет,да_____________________________________
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра,
слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра.
Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет___________________________________________
Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет____________________________________________
Нижние границы легких смещены нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное,
саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над
всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах________________________Хрипы:
нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация),
над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах.
Шум трения плевры: нет,да, с обеих сторон,справа,слева___________________________________
Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе отр,пол.
Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок нет,да,разлитой.
Эпигастральная пульсация нет,да________________________________________________________
Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на верхушке,___________________
Перкуторно: Границы сердца в норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________
Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана,
особенности тонов_____________________________________________________________________
Сердечные шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту.
Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните-
видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса: нет, да____________в минуту
АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O.
Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом________________
Глотание нарушено нет,да______________________________________________________________
Пищевод проходим: да,затруднено,нет___________________________________________________
Живот: правильной формы да,нет________________________________________________________

Грыжевые выпячивания: нет,да__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти.
Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________обл.
С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м Ситковского пол,отр.
С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м Захарьина пол,отр.
С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр.
Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да
на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет
Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________
Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да.
Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная,
нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный.
Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да___________________
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева____________________________________
_____________________________________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева___________________
Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль,
полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут.
Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания.
Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
Половая система.
Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно: да,нет___________
_____________________________________________________________________________________
Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен нет,да,слева____степени.
Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева. Характер__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер: слизистый,творожистый,
кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный нет,да_________________
Видимые повреждения: нет,да,характер__________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа.
Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо.
Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен.
OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________
_____________________________________________________________________________________

Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный,
в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний.
Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет, да____________________
_____________________________________________________________________________________
Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены,
снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.___________
С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные:
STATUS LOCALIS:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ.
2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ.
3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ.
4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС

9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________
10 Консультация врача-________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ:

РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5

Ибраимов Н.Ж.
Врач анестизиолог-реаниматолог
Жамбылской ЦРБ.