Реклама на портале

Виды косоглазия. Непроникающие ранения роговицы и склеры Ранения глазного яблока

По характеру раны выделяют непроникающие и проникающие ранения глаз. У каждой разновидности свои клиническая картина, размеры повреждений и тактика лечения.

Непроникающие ранения

Это повреждения части роговицы или склеры. Не являются опасными и не влияют работу глаза. Составляют 75% от числа всех глазных травм.

Чаще возникают в быту (случайные царапины, уколы) и на природе (внезапный удар по глазам ветки кустарника, дерева, камышей, осоки). Часто отмечается поверхностное повреждение эпителия, возможно развитие травматического кератита.

Поверхностные травмы глаза наносятся инородными телами, вроде песка, камней, окалины, ржавчины, шипов и осколков. Иногда инородные тела не пробивают капсулу глаза, оставаясь внутри роговицы, конъюктивы или склеры. Важно сразу же после любого ранения глаз показаться офтальмологу.

Врачу важно знать глубину нахождения инородное тела. Для исследования применяются бинокулярная лупа, источник бокового освещения и биомикроскопия.

При попадании в поверхностные слои глаза инородных тел возникают усиленное слезоотделение и светобоязнь.

Дальнейшее лечение непроникающих ранений глаза

Любое инородное тело необходимо удалить из глаза, устраняя риски гнойной язвы роговицы, гнойного кератита и других осложнений.

Инородные тела извлекаются в клинике офтальмологии амбулаторно. В простых ситуациях их снимают тампоном, закапав в пораженный глаз 0,5 % раствора алкаина.

Более опасны ранящие тела, проникшие в средние слои роговицы. Их извлекают специальным копьем, желобоватым долотом или кончиком инъекционной иглы.

Инородные тела, попавшие в самые глубокие слои глаза удаляются хирургом под контролем операционного микроскопа. Металлические инородные тела извлекаются из роговицы магнитом.

После удаления пациенту назначаются сульфаниламидные препараты, мази, метиленовый синий с хинином и Corneregel.

Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаза в силу их разнообразия классифицируют тремя группами повреждений, имеющим различную этиологию. Примерно у 40-80% пациентов, проходящих лечение в стационаре по поводу глазных травм, выделяют проникающие ранения глаза. При подобных повреждениях ранящее тело часто прорезает всю толщу роговицы и склеры.

В отличие от сравнительно безопасных непроникающих ранений, описанных выше, подобное поражение глаза способно значительно ухудшить зрительные функции, вызвать полную слепоту и повлиять на работу второго здорового глаза.

Классификация проникающих ранений глаза

В настоящее время проникающие ранения глазного яблока подразделяются

  1. По глубине повреждения:
    • Проникающие ранения, когда рана проходит через роговицу или склеру, иррадирует в полость глаза на различную глубину, но остается в её пределах.
    • Сквозные ранения, когда рана выходит за ее пределы и имеет входное и выходное отверстие.
    • Разрушение глазного яблока с окончательной утратой способности видеть.
  2. По месту локализации:
    • лимбальные;
    • роговичные;
    • роговично-склеральные;
    • склеральные ранения.
  3. По размеру раны:
    • маленькие (менее 3 мм);
    • средние (4-6 мм);
    • и крупные (более б мм).
  4. По форме:
    • линейные ранения;
    • неправильной формы;
    • колотые;
    • рваные;
    • звездной формы;
    • с дефектом ткани.

Также необходимо различать раны зияющие и адаптированные (с прилегающими друг к другу краями).

Существует множество видов травм глаза . Они могут быть бытовыми, производственными, криминальными, сельскохозяйственными, детскими, военными. Так же могут быть вследствие получения химических или термических ожогов. Травмы могут быть различными по степени тяжести, наружными и проникающими. Но фактически при любой травме глаз наблюдается ухудшение зрительной функции.

Наиболее распространенными являются производственные травмы глаз . Они составляют более 70% от всех травматических повреждений глазного яблока. Чаще всего их получают рабочие, занимающиеся обработкой металла.

Как показывают статистические данные, травмированию глаз в большей степени подвержены мужчины (90%), нежели женщины (10%). В 22% всех случаев повреждения глаз наблюдаются у детей и подростков не достигших шестнадцатилетнего возраста. Обычно детские травмы возникают в результате неосторожного обращения с острыми и колющими предметами.

Любые повреждения органа зрения, даже те, которые на первый взгляд кажутся совершенно безобидными и не требующими медицинской помощи, могут привести к серьезным последствиям, вплоть до полной утраты зрительной функции и инвалидности. При травмах глаза до полного их заживления для коррекции зрения офтальмологи советуют использовать очки, так как контактные линзы сами по себе являются инородным телом, и способны вызвать дополнительную травматизацию глазных тканей.

В зависимости от степени утраты зрительной функции выделяют три степени тяжести глазных травм:

  • При легкой степени острота зрения обычно не страдает;
  • При травмах средней тяжести наблюдается временное ухудшение зрения;
  • Тяжелые травмы обычно сопровождаются значительным и стойким снижением остроты зрения.

В особо тяжелых случаях не исключено развитие полной слепоты.

Проникающие ранения глаз

Проникающие ранения глаз наблюдается нарушение целостности его оболочек. Они могут быть рваными, резаными или колотыми. При этом развивается птоз , экзофтальм, офтальмоплегия. Такие осложнения свидетельствуют о глубоких ранениях с повреждениями глубинных структур глаза и сосудов, не исключено повреждение зрительного нерва.

Из-за попадания инородных тел внутрь глаза могут развиться гнойные осложнения. Наибольшую опасность представляют в этом плане органические вещества или содержащие какие- либо токсичные компоненты. Если проникающее ранение приходится на лимбальную область, то в зависимости от глубины и размеров раны, может развиться такое серьезное осложнение, как выпадение стекловидного тела.

При ранении хрусталика или радужки глаза, а так же и при разрыве хрусталиковой сумки, наступает быстрое помутнение хрусталика и набухают все его волокна. В таких случаях в течение недели происходит формирование посттравматической катаракты . Металлические осколки, попавшие в глаз, окрашивают его ткани в своеобразные цвета. Вокруг инородного тела (если оно состоит из железа), ободок склеры вокруг роговицы окрашивается в ржаво - бурый цвет, при наличии меди - в желтый или зеленый.

Первая помощь при проникающих ранениях глаз

Лечение должен проводить врач офтальмолог. В первую помощь входит удаление поверхностно расположенных инородных тел . Для этого пострадавшему следует промыть глаза чистой кипяченой водой. После этого глаз закрывают повязкой и доставляют больного в стационар. При поступлении в стационар, проводится обследование больного, направленное на выявление инородных тел и определение места их точной локализации. После хирургической обработки и удаления инородного тела необходимо проведение противовоспалительной и антибактериальной терапии. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки.

Осложнения проникающих ранений глаз

При ранении в области лимба обычно возникает гнойный или серозный иридоциклит , с образованием гноя во внутренних оболочках глаза и стекловидном теле. Возникают болезненные ощущения, снижается зрение, зрачок становится узким и хорошо видно скопление в передней камере гнойного содержимого. Одним из осложнений глазных травм является травматическая катаракта. Она формируется при ранении лимба или области роговицы, хрусталик может помутнеть не сразу, а через некоторое время после травмы.

Самым тяжелым осложнением является симпатическое воспаление , оно грозит потерей и здорового глаза. Симпатическое воспаление проявляется светобоязнью. Затем из-за выпота фибрина происходит склеивание радужной оболочки с хрусталиком, что приводит к полному заращиванию зрачка. На фоне этого развивается вторичная глаукома от которой глаз полностью погибает. Для предотвращения развития глаукомы здорового глаза врачи вынуждены прибегнуть к удалению травмированного.

От длительного пребывания металлических инородных тел в тканях глаза, могут развиться такие болезни, как сидероз и халькоз, от которых происходит сужение границ поля зрения, на сетчатки образуются пигменты, может развиться вторичная глаукома, отслойка сетчатки и полная атрофия глаза.
При любом виде проникающего ранения, пациент в обязательном порядке должен обратиться за помощью и лечением в стационар.

Не проникающие ранения глаза

Эти ранения не связаны с нарушением целостности оболочки роговицы или склеры. Обычно они возникают в результате попадания в глаза крупных частиц песка, мелких насекомых и т.п. В этом случае инородное тело под анестезией врач может легко удалить. После чего, глаз промывается антисептическими растворами. В течение нескольких дней пострадавший должен закапывать по несколько раз в день в поврежденный глаз глазные капли с антибиотиками, а на ночь закладывать за веко антибактериальные мази, например тетрациклиновую.

Ожоги глаз

Наибольшую опасность для глаз представляют ожоги . Как правило, они приводят к значительному повреждению глазных тканей. Лечение их достаточно сложно и не всегда приводит к полному восстановлению зрительной функции. Около 40% пострадавших в конечном итоге становятся инвалидами.

Из всех ожогов 75% приходится на ожоги кислотами. Они вызывают коагуляционный некроз. Тяжесть и последствия такого ожога определяют спустя пару дней, так как кислота не сразу проникает в толщу ткани глаза.

25% ожогов вызываются воздействием щелочей. При этом происходит растворение тканевого белка. При таких ранениях поражение глаза может происходить от 5 минут до нескольких суток. Точную тяжесть ожога можно определить только спустя 3 суток. Наивысшую опасность представляет сочетание кислотных, щелочных и термических ожогов.

Первая помощь при ожогах

При ожоге первая помощь состоит из обильного промывания глаз водой. Если установлено, каким веществом был получен ожог, то необходимо применить вещество, нейтрализующее его патогенное воздействие. В пораженный глаз закапывают обычно сульфат натрия (20% раствор), закладывают антибактериальную мазь или закапывают инертное вазелиновое или оливковое масло. После оказания необходимой первой помощи, пострадавшего необходимо доставить в стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Роговица повреждается чаще, чем склера. Эрозии роговицы сопровождаются значительными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, ощущением инородного тела.

Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают одну каплю 2% раствора флюоресцеина. Даже незначительный дефект эпителия роговицы окрасится в зеленый цвет. Неотложная помощь заключается в закапывании дезинфицирующих капель и закладывания мази (мазь тетрациклиновая 1%, альбуцид 30%). Эрозия быстро заживает, если не осложняется инфекцией. Если же осложняется — лечение, как при язвах роговицы.

Могут быть непроникающие раны роговицы — линейные, лоскутные, разной величины и формы, при присоединении инфекции отмечается инфильтрация краев раны. Раны роговицы не прободные, но глубокие, а также эрозии оставляют помутнения, которые при расположении в оптической зоне могут снижать остроту зрения.

В роговицу могут внедряться инородные тела. Они бывают поверхностными, когда располагаются в эпителии роговицы или под ним, и глубокими, когда локализуются в собственной ткани роговицы. Поверхностные инородные тела имеют ту же симптоматику, что и эрозии роговицы. Глубоколежащие инородные тела роговой оболочки дают менее выраженные субъективные ощущения. Оказание неотложной помощи зависит от глубины залегания инородных тел.

Поверхностные легко удаляются с помощью туго скрученного ватного тампона, смоченного в растворе фурациллина (1:5000) или цианистой ртути (1:5000) после предварительной анестезии 1% раствором дикаина, инокаина 1%, лидокаина или извлекаются с помощью копьевидной иглы, роговичного долотца или обычных инъекционных игл. Закапывают капли сульфацила натрия 30%, левомицетина 0,25%, закладывается дезинфицирующая мазь. Это же лечение больной продолжает проводить дома до осмотра специалиста. Для уточнения глубины залегания инородного тела в роговице необходим осмотр с помощью щелевой лампы, а если ее нет, то с помощью бинокулярной лупы при хорошем боковом освещении.

Любой глубоко расположенный осколок следует извлекать только в условиях стационара. В качестве неотложной помощи закапывание дикаина, дезинфицирующих капель и наложение повязки. Если инородное тело одним концом выступает в переднюю камеру, ранение надо считать проникающим и оказывать помощь также, как она должна быть оказана при всяком проникающем ранении. Очень опасно проталкивание осколка в переднюю камеру во время попытки его извлечения, о чем должен помнить каждый врач. При наличии инородного тела в роговице с гнойной инфильтрацией вокруг него, следует после предварительной анестезии 1% раствором дикаина, извлечь инородное тело с помощью указанных ранее игл. Закапывать в глаз капли альбуцида, заложить мазь из сульфаниламидов или антибиотиков, сульфаниламиды внутрь. Далее больного должен наблюдать и лечить офтальмолог.

Непроникающие ранения склеры всегда сопровождаются одновременным повреждением конъюнктивы. С целью оказания неотложной помощи следует закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь, наложить легкую стерильную повязку на глаз. В условиях глазного стационара проводят ревизию раны, при отсутствии проникающего ранения склеры, если рана более 5 мм, на конъюнктиву накладывают капроновые швы. Если есть проникающее ранение, то обработка идет, как при любых проникающих ранениях глаза.

Непроникающие ранения глазного яблока - это повреждение роговицы или склеры, которое захватывает часть их толщи. Такие повреждения, как правило, не вызывают тяжелых осложнений и реже влияют на функции глаза. Они составляют около 70 % всех повреждений глаза.
Поверхностные повреждения или микротравмы возникают при ударе по глазу веткой дерева, уколе острым предметом, нанесении царапин. В этих случаях образуется поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреждения возникают в случае попадания мелких инородных тел (кусочки угля или камня, окалина, мелкие металлические тела, частицы животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулу глаза, остаются в конъюнктиве, склере или роговице. Как правило, их размеры малые, поэтому для выявления таких тел используют боковое освещение и бинокулярную лупу, а лучше всего биомикроскопию. Важно выяснить глубину расположения инородного тела. В случае его локализации в поверхностных слоях отмечаются светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, которая объясняется раздражением большого количества расположенных здесь нервных рецепторов тройничного нерва.

Лечение непроникающих ранений глазного яблока

Все инородные тела необходимо удалять, поскольку длительное пребывание их в глазу, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Поверхностные тела удаляют амбулаторно. Нередко их можно снять влажным ватным тампоном после закапывания в глаз 0,5 % раствора алкаина. Однако чаще всего тела, которые попали в поверхностные или средние слои роговицы, изымают специальным копьем, желобоватым долотом или концом инъекционной иглы. При более глубоком расположении, в связи с опасностью вскрытия передней камеры, инородное тело желательно удалять хирургическим путем, под операционным микроскопом. Металлическое тело можно изъять из роговицы с помощью магнита, в случае необходимости над ним предварительно разрезают ее поверхностные слои. После удаления инородного тела назначают дезинфицирующие капли, мази с антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, метиленовый синий с хинином, корнерегель (для улучшения эпителизации роговицы), асептическую повязку на 1 сут.
Инородные тела из глубоких слоев роговицы, особенно на единственном глазу, должен удалять только врач-офтальмолог.

Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают три группы повреждений, существенно отличающихся друг от друга.
У 35-80 % всех больных, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока - повреждения, при которых ранящее (инородное) тело рассекает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры и роговицы). Это опасное повреждение, поскольку оно приводит к снижению зрительных функций (временами - к полной слепоте), а иногда является причиной гибели другого, неповрежденного глаза.

Классификация проникающих ранений глаза

Выделяют такие виды проникающих ранений глазного яблока:
I. По глубине повреждения:
1. Проникающие ранения, при которых раневой канал проходит через роговицу или склеру, распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за ее пределы.
2. Сквозные ранения - раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за ее пределы, имея как входное, так и выходное отверстие.
3. Разрушение глазного яблока - деструкция глазного яблока с полной и безвозвратной утратой зрительных функций.
II. В зависимости от локализации: роговичные, лимбальные, роговично-склеральные и склеральные ранения.
III. По размеру раны: маленькие (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большие (свыше б мм).
V. По форме: линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани.
Кроме того, различают раны зияющие и адаптированные (края раны всей площадью плотно прилегают друг к другу).

Клиника и диагностика проникающих ранений глаза

Проникающие ранения часто сопровождаются повреждением хрусталика (40 % случаев), выпадением или ущемлением радужной оболочки (30 %), кровоизлиянием в переднюю камеру или стекловидное тело (около 20 %), развитием эндофтальмита в результате проникновения инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при проникающих ранениях в глазу остается инородное тело.
В первую очередь нужно изучить анамнез, учитывая при этом медико-юридические последствия повреждения глаз. Очень часто при первичном сборе анамнеза пострадавшие по разным причинам могут скрывать или искажать важную информацию, истинную причину и механизм повреждения. Особенно это касается детей. Самыми распространенными причинами являются производственные, бытовые, спортивные травмы. Тяжесть повреждения зависит от размера ранящего объекта, кинетической энергии и его скорости во время воздействия.
Практически во всех случаях, невзирая на анамнез, при проникающих ранениях необходимо провести рентгенографию, компьютерную томографию, УЗИ, МРТ. Эти исследования позволят определить степень тяжести повреждения и наличие (или отсутствие) инородного тела.
Диагностику проникающих ранений глаза проводят путем выявления характерных симптомов. Последние, по своей значимости, могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютными признаками проникающих ранений глаза являются:
- сквозная рана роговицы или склеры;
- выпадение в рану внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, хориоидеи), стекловидного тела;
- истечение внутриглазной жидкости через рану роговицы (диагностическая флюоресцеиновая проба);
- наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик);
- наличие инородное тело внутри глаза;
- наличие воздуха в стекловидном теле.
К относительным признакам проникающих ранений глаза относятся:
- гипотония;
- изменение глубины передней камеры (мелкая - при ранении роговицы, глубокая - при ранении склеры, неравномерная - при радужно-склеральном повреждении);
- кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема) или стекловидное тело (гемофтальм), хориоидею, сетчатку;
- надрывы зрачкового края и изменение формы зрачка;
- надрыв (иридодиализ) или полный отрыв (аниридия) радужки;
- травматическая катаракта;
- подвывих или вывих хрусталика.
Диагноз проникающего ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из абсолютных признаков.

Неотложная помощь

Врачу любого профиля необходимо знать признаки проникающих ранений глаза и уметь оказать первую медицинскую помощь:
1. Наложить бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин.
2. В срочном порядке направить больного в специализированный стационар. Транспортировка должна проводиться в положении лежа, предпочтительно санитарным транспортом.
3. Категорически запрещается удалять из глаза торчащие инородные тела (исключение составляют инородные тела, расположенные поверхностно по отношению к тканям глаза).

Проникающие ранения склеры и роговицы

Проникающие ранения роговицы характеризуются нарушением целости роговицы. По локализации раны роговицы могут быть центральными, экваториальными, меридиональными; по форме - линейными, лоскутными с гладкими и рваными, неровными краями, зияющими, с дефектом ткани. Ранение роговицы приводит к истечению внутриглазной жидкости, в результате чего передняя камера измельчается; часто осложняется выпадением и отрывом радужки у корня, травмой хрусталика (катаракта) и стекловидного тела (гемофтальм).
Лечение. Основной задачей во время хирургической обработки проникающих ран роговицы является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.
При операциях на роговице накладывают глубокие швы (нейлон 10.00) на 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Удаление швов проводят через 1,5-2 мес. Для обработки звездчатых проникающих ран роговицы используют методику кисетного шва - проведение через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, с дополнительным накладыванием отдельных узловых швов на все участки, которые отходят от центра раны. В случае выпадения радужки выполняют ее вправление и репозицию после предварительного удаления загрязнений и обработки раствором антибиотиков.
При повреждении хрусталика и развитии травматической катаракты рекомендуется экстракция катаракты и имплантация искусственного хрусталика. В тех случаях, когда имеется размозженная рана роговицы и сопоставить ее края не представляется возможным, проводят пересадку роговицы.

Ранения склеры и радужно-склеральной области

Ранения склеры и радужно-склеральной области редко бывают изолированными, тяжесть их повреждения определяется сопутствующими осложнениями (выпадением внутренних оболочек, кровоизлияниями в структуры глаза).
При роговично-склеральных ранах выпадает или ущемляется радужка, ресничное тело, часто наблюдаются гифема и гемофтальм. При склеральных ранениях передняя камера, как правило, углубляется; часто выпадает стекловидное тело, внутренние оболочки глаза; развиваются гифема, гемофтальм. Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани, особенно при субконъюнктивальных разрывах.
Лечение. Первичную хирургическую обработку проникающих ранений выполняют под общей анестезией. При этом основной задачей является восстановление герметичности глазного яблока и структурных соотношений внутри него. В обязательном порядке проводят ревизию раны склеры; необходимо стремиться к точному определению направления хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Именно эти факторы во многом определяют характер и масштабы хирургической обработки.
В зависимости от конкретных условий обработку проводят как через входную рану, так и через дополнительные разрезы. В случае выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки рекомендуется вправить их и наложить швы; предварительно их орошают раствором антибиотиков с целью профилактики внутриглазной инфекции и развития воспалительной реакции. При инфицировании раны роговицы и склеры могут развиться острый иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле), панофтальмит (гнойное воспаление всех оболочек).
При проникающем ранении любой локализации проводят местное лечение, включающее противовоспалительную, антибактериальную и симптоматическую терапию в сочетании с общей антибиотикотерапией, коррекцией иммунного статуса.

Проникающие ранения глаза с внедрением инородных тел

При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщательно собранный анамнез играет решающую роль в определении тактики лечения такого больного. Инородные тела роговицы могут быть причиной развития инфильтратов, посттравматических кератитов, которые приводят в дальнейшем к локальным помутнениям роговицы.
При значительных ранениях роговицы и обширной гифеме или гемофтальме не всегда удается определить ход раневого канала и расположение инородного тела. В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой части, трудно обнаружить входное отверстие.
При внедрении инородного тела крупных размеров клинически определяется зияющая рана роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки, стекловидного тела и сетчатки.
Диагностика. При биомикроскопии и офтальмоскопии инородное тело может быть выявлено в роговице, передней камере, хрусталике, радужке, стекловидном теле или на глазном дне.
Для диагностики инородного тела внутри глаза применяют метод рентгенлокализации по Комбергу-Балтину. Метод заключается в определении инородного тела с помощью глазного маркера - алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим радиусу роговицы. В центре индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия во взаимно перпендикулярных меридианах расположены четыре свинцовые точки-ориентиры. Перед установкой протеза в конъюнктивальный мешок закапывают анестезирующие капли (0,5 % раствор алкаина); протез располагают таким образом, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу на 12-3-б-9 ч.
Все расчеты по рентгеновским снимкам проводят с помощью трех схем-измерителей Балтина-Поляка, изображенных на прозрачной пленке. Последние накладывают на рентгеновские снимки, выполненные в трех проекциях - передней, боковой и аксиальной. На прямом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза. На боковом и аксиальном снимке измеряют расстояние от лимба до инородного тела по склере в направлении экватора. Метод точен для диагностики мелких инородных тел металлической плотности при сохранении тургора глазного яблока, отсутствии выраженной гипотонии и зияющих ран наружных оболочек глаза. Анализ полученных результатов позволяет определить глубину залегания инородного тела относительно наружных оболочек глаза и объем планируемого хирургического вмешательства.
Для установления местонахождения инородного тела в переднем отделе глаза с успехом применяют метод бесскелетной рентгенографии по Фогту, которую можно выполнять не ранее чем через 8 дней от момента ранения.
Из современных методик используют ультразвуковое А- и В-исследование, результаты которого позволяют не только определить наличие инородного тела, но и диагностировать такие осложнения, как дислокация хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки и т.д.
При компьютерной томографии можно получить серию послойных снимков глазного яблока и орбиты более высокого разрешения по сравнению с указанными ранее методиками.

Лечение ранений глаза с внедрением инородных тел

Инородное тело роговицы подлежит немедленному удалению. При поверхностном его расположении используют специальные инструменты,
иглы, пинцеты, копья, при расположении в глубоких слоях (строме) роговицы - выполняют линейный разрез, затем металлическое инородное тело удаляют магнитом, а немагнитное - иглой или копьем. Для удаления инородного тела из передней камеры над осколком предварительно делают разрез, в который вводят наконечник магнита. При центральном расположении раны роговицы инородное тело может оставаться в хрусталике или проникать в задний отдел глаза. Инородное тело, внедрившееся в хрусталик, удаляют двумя способами: либо после вскрытия передней камеры с использованием магнита, либо вместе с хрусталиком в случае амагнитной природы осколка и с последующей имплантацией искусственного хрусталика.
Удаление из глаза амагнитного инородного тела сопряжено, как правило, с большими трудностями. При нахождении инородного тела в переднем отделе глаза (пространство от задней поверхности роговицы до хрусталика включительно) используют так называемый передний путь извлечения.
Осколок, находящийся в заднем отделе глаза, до недавнего времени извлекали исключительно диасклеральным путем, т. е. через разрез склеры в месте его залегания. В настоящее время предпочтение отдается трансвитреальному пути, при котором удлиненный наконечник магнита для извлечения металлического предмета или инструмент для захвата амагнитного инородного тела вводят в полость глаза через разрез в плоской части ресничного тела. Операцию выполняют под визуальным контролем через расширенный зрачок. В случае нарушения прозрачности оптических сред (травматическая катаракта, гемофтальм) предварительно проводят экстракцию катаракты и/ или витрэктомию с последующим удалением инородного тела под визуальным контролем.
При проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел помимо выполнения оперативных вмешательств требуется назначение медикаментозной терапии, направленной на предотвращение воспалительной реакции со стороны глаза, развития инфекции, геморрагических осложнений, гипотонии, вторичной глаукомы, выраженных пролиферативных процессов в фиброзной капсуле и внутриглазных структурах.

Первоначально лечение проникающих ранений

Первоначально лечение проникающих ранений проходит только в условиях стационара.
При установлении диагноза травмы глаза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 ME и противостолбнячную сыворотку в дозе 1000 ME.
Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.
1. Антибиотики:
аминогликозиды: гентамицин внутримышечно по 5 мг/кг 3 раза в сутки, курс лечения 7-10 дней; или тобрамицин внутримышечно или внутривенно
2- 3 мг/кг в сутки;
пенициллины: ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 4-6 раз в сутки;
цефалоспорины: цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 1-2 г
3- 4 раза в сутки; цефтазидим 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;
гликопептиды: ванкомицин внутривенно по 0,5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь по 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;
макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 3 дней (курсовая доза 1,5 г);
линкозамиды: линкомицин внутримышечно по 600 мг 1-2 раза в сутки.
2. Сульфаниламидные препараты: сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут; принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).
3. Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.
4. Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000-5 000 000 ЕД 3-4 раза в сутки.
5. Противоспалительные средства:
НПВП: диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней; индометацин внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 10 дней;
глюкокортикоиды: дексаметазон парабульбарно или под конъюнктиву,
2- 3 мг, курс 7-10 инъекций; триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю, 3-4 инъекции.
6. Блокаторы Н-рецепторов: хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней; или лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней; или фексофенадин внутрь по 120 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней.
7. Транквилизаторы: диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг.
8. Ферментативные препараты в виде инъекций:
фибринолизин по 400 ЕД парабульбарно;
коллагеназа 100 или 500 КЕ субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайки, рубец и т.д.) или с помощью электрофореза, фонофореза; курс лечения 10 дней.
9. Препараты для инстилляции в конъюнктивальный мешок. При тяжелых состояниях и в ранний послеоперационный период кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки; по мере стихания воспалительного процесса она снижается:
антибактериальные средства: 0,3 % раствор ципрофлоксацина по 1-2 капли
3- 6 раз в сутки; или 0,3 % раствор офтаксацина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 0,3 % раствор тобрамицина по 1-2 капли 3-б раз в сутки;
антисептики: 0,05 % раствор пиклосидина (витабакт) по 1 капле 6 раз в день, курс лечения 10 дней;
глюкокортикоиды: 0,1 % раствор дексаметазона по 1-2 капли 3-б раз в сутки; или 1-2,5 % мазь гидрокортизона, закладывать за нижнее веко 3-4 раза в сутки;
НПВП: 0,1 % раствор диклофенака по 1-2 капли 3-4 раз в сутки; или 0,1 % раствор индометацина по 1-2 капли 3-4 раз в сутки;
комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицин сульфат 3500 ME, полимиксина В сульфат 6000 ME); тобрадекс (суспензия - тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг);
мидриатики: 1 % раствор циклопентолата по 1-2 капли 3 раза в сутки; или 0,5-1 % раствор тропикамида по 1-2 капли 3-4 раза в сутки в сочетании с 2,5 % раствором фенилэфринома по 1-2 капли 3 раза в сутки;
стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или солкосерил (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или дексапантенол (гель глазной 5 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки).
После тяжелых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдаленном периоде проводят оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

Непроникающие ранения глазного яблока не связаны с наруше–нием целостности

капсулы глаза (т. е. роговицы и склеры). Особенно часто бывают ранения роговицы.

Ранящими предметами могут быть крупные частицы песка, осколки камня, металла, угля,

извести, дере–ва. Инородные тела разрушают эпителий роговицы и создают условия для

развития инфекции. При глубоком проникновении инородных тел в ткань роговицы, кроме

опасности вторичной инфекции, сущес–твует опасность развития рубцовой ткани и

образования бельма.

Поверхностные инородные тела роговицы и конъюнктивы удаляют с помощью

промывания глаз водой, изотопическим раствором хло–рида натрия или дезинфицирующим

раствором (фурацилин 1:5000, перманганат калия 1:5000, борная кислота 2% и др.).

Внедрившееся инородное тело можно удалить с помощью специальной иглы или стерильной

иглы для внутривенных инъекций, производя движение иглы от центра к лимбу. При

удалении инородных тел инструмен–тально необходима анестезия 2% раствором лидокаина,

раствором 0,5% алкаина или 0,4% инокаина. Если инородное тело проникло в глубокие слои

роговицы, то его удаляют в условиях стационара из-за возможности перфорации роговицы.

После удаления инородного тела роговицы назначают растворы антибиотиков и

сульфанилами–дов, которые закапывают 3-8 раз в сутки, а на ночь закладывают мазь с

антибиотиками или сульфаниламидами.

Проникающие ранения

Ранения проникающие глаза подразделяются на ранения прида–точного аппарата, т. е.

ранения мягких тканей орбиты, ранения век и слезных органов и ранения глазного яблока.

Ранения мягких тканей орбиты могут быть рваными, резаными и колотыми. Рваные

раны сопровождаются выпадением жировой клетчатки, повреждением глазодвигательных

мышц и ранениями слезной железы.

При проникающих ранениях нарушается целостность наружной капсулы глаза

независимо от того, повреждены внутренние оболоч–ки или нет. Частота проникающих

ранений всех травм составляет 30% глаза. При проникающих ранениях есть одно входное

отверстие, при сквозных – 2.

Колотые раны сопровождаются экзофтальмом, офтальмоплегией, птозом. Эти признаки

говорят о глубоком распространении раневого канала в орбиту и часто о повреждении

нервных стволов и сосудов у вершины глазницы вплоть до повреждения зрительного нерва.

Во всех случаях показаны ревизия и первичная хирургическая обработка раны с

восстановлением анатомической целостности глаз–ного яблока.

Ранения век, сопровождающиеся повреждением слезных каналь–цев, требуют

первичной хирургической обработки (по возможности) с восстановлением слезных


канальцев.

Тяжесть проникающего ранения обусловлена инфицированностью ранящего предмета,

его физико-химическими свойствами, вели–чиной и локализацией ранения (роговица, склера

или зона лимба). Немаловажную роль играет глубина проникновения ранящего пред–мета в

полость глаза. Тяжесть ранения может зависеть также от реак–ции организма на

сенсибилизацию поврежденными тканями.

Существуют абсолютные и относительные признаки проникаю–щих ранений. К первым

относятся: раневой канал, выпадение оболо–чек и инородное тело. Ко вторым относятся

гипотония и изменение глубины передней камеры (мелкая при роговичных ранениях и

глубо–кая при склеральных).

Попадание инородного тела внутрь глаза приводит в дальнейшем к развитию гнойных

осложнений – эндофтальмита и панофтальмита, особенно если инородное тело деревянное

или содержит какие-либо органические остатки (компоненты).

При проникающих ранениях в лимбальной области исход зави–сит от размеров раны и

выпадения оболочек глаза. Наиболее частым осложнением при ранениях в этой области

становится выпадение стекловидного тела, нередко бывает гемофтальм.

Повреждения хрусталика и радужки могут быть как при тупых травмах, так и при

проникающих ранениях глазного яблока. В слу–чае разрыва хрусталиковой сумки, что, как

правило, бывает при проникающем ранении, возникают быстрое помутнение и набухание

всех хрусталиковых волокон. В зависимости от локализации и вели–чины дефекта капсулы

хрусталика формирование катаракты из-за интенсивного оводнения хрусталиковых волокон

происходит через 1-7 сут. Ситуация весьма часто осложняется выходом волокон хрус–

талика в зоне дефекта в переднюю камеру, а при сквозном ранении хрусталика с

повреждением передней гиалоидной мембраны – в стек–ловидное тело. Это может

приводить к потере эндотелиальных клеток роговицы вследствие механического контакта с

ней хрусталикового вещества, развитию факогенного увеита и вторичной глаукомы.

При проникающих ранениях весьма часто обнаруживают инород–ные тела в передней

камере, на радужке и в веществе хрусталика.

Различают поверхностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхностные

инородные тела располагаются в эпителии рого–вицы или под ним, глубоко расположенные –

в собственной ткани роговицы и глубжележащих структурах глазного яблока.

Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат уда–лению, так как их

длительное пребывание в глазу, особенно на рого–вице, может привести к травматическому

кератиту или гнойной язве роговицы. Однако если инородное тело лежит в средних или

глубо–ких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается. В связи с этим

извлекают лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование

воспалительного инфильтрата (железо, медь, свинец). Со временем инородные тела,

находящиеся в глубоких слоях, продвигаются в более поверхностные слои, откуда их легче

удалить. Мельчайшие __E2ы частички пороха, камня, стекла и другие инертные вещества могут

оставаться в глубоких слоях рого–вицы, не вызывая видимой реакции, и поэтому не всегда

подлежат удалению.

О химической природе металлических осколков в толще роговицы можно судить по

окрашиванию ткани вокруг инородного тела. При сидерозе (железо) ободок роговицы вокруг

инородного тела приобре–тает ржаво-буроватый цвет, прихалькозе (медь) – нежный

желтовато-зеленый, при аргирозе наблюдаются мелкие точки беловато-желтого или серо-

коричневого цвета, расположенные обычно в задних слоях роговицы.

Буроватое кольцо после удаления металлического инородного тела необходимо также

тщательно удалить, поскольку оно может под–держивать раздражение глаза.