Другое

После замены тазобедренного сустава поднимается температура. Осложнения после замены тазобедренного сустава у пожилых

Современные методы производства позволяют изготавливать высококачественные эндопротезы длительного срока службы. При бережном отношении к своему здоровью, они прослужат больному не один десяток лет.

Важный момент – отказ от сотрудничества с врачами самого пациента. У молодых пациентов вывих эндопротеза случается не чаще 1,2%, в то время как у пожилых людей процент выше – 7,5.

Также к абсолютным противопоказаниям относится невозможность самостоятельно двигаться и полиаллергия. Среди относительных противопоказаний онкозаболевания, печёночная недостаточность, остеопатия (гормональная), ожирение (III степень).

деформирующий коксартроз III степени;
Важная его часть – узел трения. Он состоит из двух частей – вкладыша (суставной впадины) и головки эндопротеза на ножке, которая фиксируется в бедренной кости. От материала, из которого произведён узел трения, зависит долговечность протеза.
Тазобедренные суставы самые крупные и наиболее нагружаемые в нашем организме. Они испытывают постоянные нагрузки, а потому находятся в зоне риска. Признаком начинающихся проблем становится боль в области тазобедренных суставов. Она может возникать по разным причинам (вывих, падение, болезни).
больному после операции будет легче, если он сможет, сидя в кресле, положить ногу на маленькую скамеечку;
Очень важно, чтобы пациент перед операцией имел нормальный вес. Это может существенно облегчить послеоперационный период, снизить нагрузку на сустав, минимизировать осложнения. Если физические нагрузки вследствие болезненности в тазобедренном суставе невозможны, то показана диета, направленная на снижение веса до нормальных показателей.

Замена тазобедренного сустава, цена которого зависит от материала протезов, выполняется под общим или спинальным наркозом.

Ослабление сустава, которое может сопровождаться болью в нем. Устранение данного осложнения только хирургическое.

Замена тазобедренных суставов (эндопротезирование) - это операция, в результате которой выполняется полное замещение больных хрящей и костей на искусственные протезы, состоящие из вогнутой чаши и шаровидной головки. Главной целью данного хирургического вмешательства является уменьшение боли, вызванной различными заболеваниями сустава.
Пациентам не рекомендуется сгибать ногу под углом более 90°, заворачивать её внутрь после установки имплантата. Вывих искусственной головки сустава также может произойти при падении. Симптомы аналогичны вывиху здорового сустава. Это резкая боль, припухлость, вынужденное положение оперированной ноги и её укорочение. Если пациент после вывиха не обращается к врачу, может подняться температура из-за начавшегося воспаления.
Госпитализация пациента производится за двое суток до назначенной даты операции. В это время с пациетом проводятся все необходимые процедуры, при необходимости назначается или корректируется поддерживающая терапия. Ход операции:
посттравматический коксартроз (серьёзные повреждения вертлужной впадины);
Протезирование тазобедренного сустава – операция сложная (хотя длительность её невелика). Поэтому очень важно первичное обследование, подбор оптимального эндопротеза и послеоперационная реабилитация (обязательно применение НПВП, чтобы не допустить сильной боли).
Основная причина, когда показана замена сустава – коксартроз.

можно составить для себя список предметов, которые должны всегда быть в пределах досягаемости больного: мобильный телефон, очки, книга, телефонный справочник, необходимые лекарства, вода, пульт от телевизора;

Некоторые пациенты чувствуют себя спокойнее, если знают, что наготове идеально подходящая кровь для переливания. А иногда на этом может настаивать хирург. Для этого заранее создается запас собственной крови. Если это по какой-то причине невозможно, то можно заранее подыскать донора из числа близких друзей и родственников. Кровь исследуют на всевозможные инфекции, после чего замораживают. В таком виде кровь может безопасно храниться около месяца.

Осложнения после эндопротезированию возможны, но возникают они значительно реже, чем после других методов лечения. При этом двигательная активность начинает восстанавливаться уже на следующий после операции день, а после окончания периода реабилитации пациент может ходить самостоятельно, даже без помощи костылей.
Но главная опасность подобного метода - высокая вероятность того, что кости не срастутся.
Замена тазобедренных суставов может привести к появлению тромбозов. При уменьшении движения на оперированной ноге может развиться застой крови в венах. Для предотвращения этого больному не позволяют долго находиться в лежащем состоянии и назначают прием противосвертывающих средств.
Когда выполняется эндопротезирование?
Замена тазобедренного сустава значительно улучшает качество жизни пациента, однако искусственная суставная головка не в состоянии заменить настоящую.

Подготовка к эндопротезированию заключается в проведении спинномозговой анестезии, рассекании кожи над оперируемым суставом, разрезании мягких тканей и суставной сумки. После этого хирург получает доступ к разрушенному суставу.

fb.ru

Переломе шейки бедра у пожилых, эндопротезирование в клинике ФТС

опухоль в области шейки бедра или его головки.

Оперативное лечение

Решение об операции принимается врачом и пациентом. Важно объяснить больному, что отказ от операции повлечёт за собой инвалидность и в некоторых случаях полную обездвиженность. Пациент должен знать, что возможны осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава:

Истирание суставной головки приводит к сильным болям, которые не снимаются даже нестероидными противовоспалительными препаратами. если в доме живут энергичные и темпераментные животные, то лучше их временно убрать из дома во избежание падения больного.

Обязательно нужно привести в порядок зубы. Зуб, пораженный кариесом - потенциальный очаг инфекции, который может повлечь за собой послеоперационные осложнения. Первые простые упражнения врач назначает на следующие сутки после эндопротезирования, впоследствии комплекс упражнений расширяется и их интенсивность возрастает. В течение 10 дней больные находятся в стационаре, под постоянным наблюдением, после чего могут быть выписаны для дальнейшей реабилитации в домашних условиях.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

На сегодняшний день оперативное лечение является наиболее рациональным способом вернуть больному работоспособность. Есть два варианта хирургического вмешательства:

Оссификация - пропитывание тканей, окружающих сустав, солями кальция. Этот фактор может привести к ограничению подвижности суставов.

Замена тазобедренных суставов проводится при следующих заболеваниях:
Чтобы не случился вывих, пациент должен быть очень осторожен, не совершать резких движений, мониторить появление настораживающих симптомов. Необходимо систематическое посещение врача.

Далее следует этап вывихивания (выкручивания) головки бедренной кости из вертлужной впадины. Производится установка шаблона и опил проксимального отдела бедренной кости. После этого отпиленная головка сустава удаляется, вертлужная впадина обрабатывается фрезами (подготавливается к установке вертлужного компонента эндопротеза). Вертлужный компонент фиксируется либо цементом, либо при помощи шурупов. Затем устанавливается вкладыш.

При переломе шейки бедра и асептическом некрозе головки (III–IV степень) операция также необходима.

опасность возникновения тромбов в повреждённых сосудах;

Реабилитация

Искусственный механизм, который устанавливают в тело человека по тем или иным показаниям, называют эндопротезом. Эндопротезирование – это сложная операция по удалению части разрушенной кости и замене её имплантатом. Срок службы современного эндопротеза большой (в среднем 15–20 лет). По окончании этого срока искусственный сустав заменяют новым (проводится операция по реэндопротезированию).

Отдельного внимания заслуживает подготовка ванной комнаты и туалета для человека после операции по замене сустава. Обязательно нужно снабдить ванную комнату и туалет поручнями. Хорошо бы заранее приобрести стул, на котором больной будет принимать душ. Он должен быть устойчивым. Кроме того, нужно принять меры, чтобы этот стул не скользил. До мыла, шампуня и всего остального, что может понадобиться в ванной, должна быть возможность дотянуться, сидя на стуле. Унитаз придется поднять таким образом, чтобы колени сидящего человека были выше тазобедренного сустава.

travmpunkt.ru

Обо всех принимаемых лекарственных средствах должен быть поставлен в известность хирург. Это касается и лечебных трав.

Показания для протезирования тазобедренного сустава

Звоните нам:

Артроз тазобедренного сустава

1. Остеосинтез, или репозиция.

Перелом шейки бедра

Смещение протеза. Может возникать во время выполнения некоторых движений. Во избежание этого осложнения больным необходимо не скрещивать ноги и не сгибать их в тазобедренных суставах больше чем на 80 градусов.

Артрит

Артроз.

Вывих вправляется под наркозом (внутривенном или спинальном). После этого конечность фиксируют. Если вправить вывих не удаётся, прибегают к операции.

Подготовка к протезированию

Эндопротез тазобедренного сустава устанавливается в бедренную кость. Для этого открывается костномозговой канал. Далее он подготавливается для имплантации при помощи остеопрофилеров. В подготовленное отверстие устанавливается бедренная часть эндопротеза. Головка устанавливается в вертлужную впадину.

После уточнения анамнеза и проведения обследования, выявляют хронические болезни. Абсолютными противопоказаниями для эндопротезирования являются системные заболевания:

большая кровопотеря во время операции и после неё;

При проведении операций по замене тазобедренного сустава используют два вида анестезии.

Прием некоторых препаратов нужно будет заранее отменить.Некоторые травмы и их последствия, а также некоторые заболевания приводят к тому, что единственный шанс на полноценную жизнь - замена тазобедренного сустава.

Отломки бедренной кости при этом методе сопоставляют таким образом, чтобы обеспечить максимальное их соприкосновение, а затем фиксируют при помощи металлических винтов. Такие операции крайне редко могут быть рекомендованы пожилым людям, в первую очередь, из-за малой вероятности сращения костей.

Как подготовить свой дом к послеоперационному периоду

Изменение длины оперированной ноги. Происходит данное осложнение в результате расслабления окружающих сустав мышц. Эта проблема решается выполнением специальных физических упражнений.

Перелом шейки бедра.
Срок службы современных эндопротезов более 20 лет. Многие пациенты без проблем проживают до 30 лет после операции и не предъявляют никаких жалоб. Однако реэндопротезирование рано или поздно потребуется – это замена износившегося имплантата новым.
Хирург проверяет, как будет функционировать конечность (двигает её в разных направлениях). Если всё нормально, сначала ушиваются мягкие ткани, затем швы накладываются на кожу. Устанавливается дренажная трубка для отвода возможной крови. Длительность операции не более двух часов, в зависимости от степени разрушения тазобедренной кости.
сердечно-сосудистые и бронхолёгочные (в стадии обострения);
инфекция в месте установки протеза (у больного поднимается температура, в области оперированного сустава ощущается боль, кожа гиперемирована);
Эндопротез может быть изготовлен из титановых и стальных сплавов (нержавеющих), керамики и пластмасс высокой прочности. Особенность этих материалов – прочность и, одновременно, лёгкость в обработке. Сделать качественный эндопротез довольно сложно, поэтому присутствует контроль на каждой ступени производства. Все изделия имеют собственный сертификат качества.
Лекарство в газообразном состоянии попадают в легкие через специальную маску. После того как пациент заснул, в его дыхательные пути вводится трубка для искусственной вентиляции легких. Посредством всевозможных датчиков анестезиолог следит за состоянием пациента на протяжении всей операции.
В рамках общего оздоровления организма перед операцией по замене тазобедренного сустава очень желательно перестать курить. Эта мера также поможет предупредить осложнения.

Замена тазобедренного сустава показана при некоторых видах травм и заболеваниях костей и суставов.

Анестезия при операции

2. Эндопротезирование.

Общая

Операция по замене тазобедренного сустава

Регионарная

Полиартрит.

Операция более сложная, чем первичное эндопротезирование, так как требуется удалить старый протез, вычистить вертлужную впадину и канал в тазобедренной кости.

Послеоперационный период длительный. Пациент может начать двигаться уже в первые сутки. На второй день разрешена лёгкая гимнастика в положении сидя. Ходить при помощи ходунков можно уже на третьи сутки. Швы снимают примерно через две недели. Всё это время пациент получает полноценное лечение антибиотиками и обезболивающими препаратами. Дополнительно может быть назначено симптоматическое лечение. психические отклонения и проблемы с нервной системой;

риск развития пневмонии;

Искусственный сустав может фиксироваться цементом на основе акриловой смолы и сплава хрома или кобальта либо устанавливаться без него.

bolit-sustav.ru

Замена или эндопротез тазобедренного сустава: подготовка к операции

Существует два вида регионарной анестезии: спинальная, эпидуральная или их комбинация. Во время операции пациент погружен в сон, но просыпается он сразу после ее окончания, не ощущая при этом боли.

Прежде всего, необходимо, чтобы кто-то постоянно находился рядом с больным после операции. Кроме этого, придется адаптировать свой дом таким образом, чтобы максимально облегчить жизнь пациента:

Это заболевание является следствием повреждения хрящевой ткани сустава. Чаще всего хрящи изнашиваются с возрастом, поэтому это состояние характерно для пожилых людей. Реже артроз развивается в результате травмы.

Что такое эндопротезирование

В данном случае поврежденные фрагменты кости и сустава заменяются имплантатами, обеспечивая полное восстановление подвижности. Метод обладает высокой эффективностью и позволяет максимально быстро вернуться к двигательной активности.

Типы и материалы эндопротезов

В основном эндопротезирование проводится по общей схеме:

Нарушение процесса кровоснабжения тазобедренного сустава.

Новый вкладыш в вертлужную впадину будет больше, так же как и головка имплантата.

При лежании на постели важно держать между ног плотный валик. Он помогает сохранить правильное положение прооперированной ноги. После снятия швов пациента выписывают. Следующие 2 месяца после операции рекомендуется ограничивать нагрузку на ногу. Ходить нужно, но с использованием костылей или ходунков.

длительная инфекция в области повреждённого сустава (3 месяца и более);
вывих эндопротеза (срок лечения увеличивается);

Протезирование тазобедренного сустава подразделяется на два вида:

Вид анестезии обсуждается с пациентом заранее. Анестезиолог изучает историю болезни, беседует с больным перед операцией, объясняет ему принцип действия и возможные побочные эффекты от разных видов анестезии, после чего, имея всю необходимую информацию, больной принимает решение о методе обезболивания во время операции по замене сустава.

все предметы, необходимые в повседневной жизни, нужно разместить на расстоянии вытянутой руки;

В пожилом возрасте такой перелом уже может и не срастись. В этом случае замена сустава - не только возможность ходить, но и в принципе жить.

Как проходит лечение

Операция по замене поврежденных участков эндопротезами - наиболее надежный метод лечения перелома шейки бедра, особенно у пожилых людей, а в некоторых случаях, таких как значительное смещение осколков или сложный перелом, он является единственным вариантом вернуть подвижность.

Делается надрез на боковой или фронтальной поверхности бедра.
Некроз головки кости бедра, причиной которого может быть прием отдельных лекарственных препаратов или выполнение некоторых хирургических вмешательств (например, пересадки почек).
Реэндопротезирование может потребоваться и при случайных травмах ранее оперированного бедра. Поэтому очень важно соблюдать осторожность, чтобы имплантат прослужил как можно дольше. Подготовка к реэндопротезированию ничем не отличается от первичного протезирования. По времени она короче, так как полный анамнез у лечащего врача уже имеется.
Замена тазобедренного сустава может осложниться вывихом. Причин несколько – особенности строения искусственной суставной головки, человеческий фактор (сам пациент виноват), ошибка хирурга из-за недостатка опыта (в частности, проведение операции сзади). В зоне риска находятся:
острые заболевания сосудов конечностей;
расшатывание (ножки или головки), следствие – парапротезный перелом.

замена суставной головки;

Показания

За 12 часов до операции ничего нельзя есть, а за 7 ничего нельзя пить. Поесть впервые после операции можно будет вечером того же дня.

если в доме больше одного этажа, то нужно сделать так, чтобы все необходимое для человека после операции размещалось на первом этаже;
Воспаление в суставе может приводить к необратимым последствиям. Иногда полное протезирование сустава является единственно возможным способом вернуть пациенту подвижность.
Эндопротезирование может быть:
Извлекается хрящевая ткань или пораженная кость.

При этом замена тазобедренных суставов выполняется не сразу после установления диагноза. Хирургическое вмешательство проводится только тогда, когда боль в суставах приобретает постоянный характер, способствует ухудшению самых простых функций (ходьбы, подъема по лестнице и т.д.) и не снимается с помощью сильнейших обезболивающих препаратов.

Противопоказания

Операции на суставах помогают отчаявшимся больным, испытывающим постоянные сильные боли, получить возможность самостоятельно, пусть и с костылём или тростью, двигаться.

пациенты с переломом шейки бедра и дисплазией;
очаг инфекции в организме (в том числе кариес, тонзиллит, гайморит);
Непосредственно после операции у пациента может подняться температура. Это реакция организма на хирургическое вмешательство. Поэтому приём антибиотиков в течение 10 дней после операции обязателен.
замена хрящевой ткани (при неразрушенной кости).
Иногда от наркоза у пациента может наблюдаться тошнота. Терпеть ее не нужно, лучше обратиться за помощью, и врач назначит лекарственное средство для облегчения тошноты.
лучше максимально освободить пространство от лишней мебели и других предметов, чтобы обеспечить больному на костылях свободное передвижение по комнате и между ними;
Протезирование тазобедренного сустава в большинстве случаев позволяет обеспечить пациенту абсолютно нормальную, полноценную жизнь.

однополюсным, когда замещают только шейку и головку бедренной кости;

Операция

Производится имплантация муфты впадины.

Есть ли риски у данной операции?
Подготовка занимает немного времени. Нужно пройти полное обследование, по результатам которого врач поставит диагноз и порекомендует лечение. Консервативный способ часто не оправдывает себя, так как разрушенный сустав невозможно восстановить медикаментозными или иными безоперационными методами, боль с течением времени усиливается.
перенесшие предыдущие оперативные вмешательства;
молодой возраст (когда скелет находится в стадии роста);
Эндопротезирование стало популярным из-за частых травм тазобедренных суставов. Установка имплантатов помогает больным вести активный образ жизни, обслуживать себя, работать. Протезирование тазобедренного сустава показано при следующих заболеваниях:
Второй вариант в приоритете у молодых активных людей. Он оставляет кость нетронутой, благодаря чему максимально сохраняются все двигательные функции сустава. Эта операция намного проще, чем с установкой полноценного имплантата, в послеоперационном периоде пациент почти не ощущает боли. Также существует эндопротез с укороченной ножкой. Он позволяет сберечь большую часть бедренной кости пациента, при этом держится так же прочно, как и стандартный.

Симптомы вывиха эндопротеза

Очень важно доверять хирургу и анестезиологу. При правильной подготовке и реабилитации после операции осложнения пациенту не грозят. А положительный настрой и поддержка близких людей до операции и в послеоперационный период могут творить чудеса.

нужно заранее приобрести хорошее прочное кресло, в котором пациент сидит так, что колени ниже тазобедренного сустава, что позволит ему легко встать;
Для того, чтобы не возникли осложнения, к операции по замене сустава нужно тщательно готовиться. Перед операцией необходимо пройти полное обследование организма. Принимаются во внимание все хронические заболевания. Назначается курс лечения, чтобы к моменту оперативного вмешательства пациент был максимально здоров. Обязательно корректируется состояние в случае артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений свертываемости крови. Подбирается подходящая анестезия.
двухполюсным или тотальным, если заменяется еще и вертлужная впадина тазовой кости.

Шарнир бедра заменяется искусственным протезом, который прикрепляют к кости бедра.

Как и у любого другого хирургического вмешательства, у эндопротезирования возможны осложнения:

Врач должен объяснить пациенту, что протезирование суставов поможет избавиться от боли, даст возможность жить полноценной жизнью.

пациенты с гипермобильностью суставов.

отсутствие костномозгового канала тазобедренной кости (если проводится операция по замене тазобедренного сустава).

Реэндопротезирование

одно- и двухсторонний деформирующий артроз (II–III степень);

Для каждого пациента эндопротез подбирается индивидуально.

дом нужно осмотреть, как если бы там жил маленький ребенок, и убрать провода, острые углы, скользкие поверхности, пороги в дверных проемах, а также нужно сделать хорошее освещение всего дома, включая коридоры;

Преимущества эндопротезирования

Для облегчения послеоперационного периода пациенту назначают специальную гимнастику. Важно иметь сильные руки и развитые мышцы торса. Будет непросто учиться передвигаться при помощи костылей после операции. Освоить этот навык лучше заранее.

Крепление имплантатов осуществляется бесцементным или цементным методом. Первый способ больше подходит для молодых пациентов, так как в этом случае используют протезы с пористой структурой, которые соединяют с костями без дополнительных фиксаторов.

Накладывается шов на месте надреза.

Проникновение инфекции в операционную рану или в место установления искусственного протеза. Это может проявляться в виде покраснения, отека и болевых ощущений на месте хирургического вмешательства. Для профилактики таких осложнений назначается прием антибиотиков.

Однако это не означает, что эндопротезирование противопоказано пожилым людям. Большинству пациентов оно разрешено, кроме того, в замене сустава чаще всего нуждаются именно лица старшего возраста.

Специалист должен учитывать состояние организма и предпринимать меры, необходимые для того, чтобы восстановительный период прошел успешно.

Вывихи и подвывихи протеза

Такие последствия обнаруживаются в первый год после установки протеза. Это наиболее распространенное осложнение, при котором бедро смещается по отношению к вертлужной впадине. Из-за этого перестает функционировать как единое целое. Провоцирующими факторами считаются:

повышенные физические нагрузки;
неправильный подбор импланта;
падения и удары.

В группу риска включают людей, перенесших перелом шейки бедра или имеющих врожденное недоразвитие тазобедренного сустава, нейромышечные заболевания и ожирение. Осложнения часто случаются у пациентов, перенесших операцию на естественном суставе.

Лечение вывиха осуществляется открытым или закрытым методом. При своевременном обращении к врачу вправить головку эндопротеза удается, не делая разреза на коже. В запущенных случаях назначается повторная замена сустава.

Инфицирование протеза

Это второе по частоте возникновения осложнение. Характеризуется развитием активных гнойно-воспалительных процессов бактериальной природы в районе внедренного импланта. Патогенные микроорганизмы проникают через нестерильные инструменты.

По кровеносной системе бактерии перемещаются из любого хронического очага инфекции в организме. К ним можно отнести:

кариозные зубы;
воспаленные суставы;
болезни органов мочеполовой системы.

Плохое заживление, при котором часто образуется свищ, наблюдается при сахарном диабете. Это способствует быстрому размножению бактерий и нагноению раны.

При развитии данного осложнения у пациента появляются признаки интоксикации организма:

повышенная температура;
озноб;
боль в мышцах и суставах.

Нагноение негативно воздействует на прочность фиксации протеза, способствует его расшатыванию.

Инфекция после протезирования тяжело поддается лечению, предполагается удаление импланта и его повторная установка после завершения антибактериальной терапии.

Антибиотик назначается только после определения типа бактерии. Рану регулярно обрабатывают антисептическими растворами.

Иные осложнения

Тромбоэмболия легочной артерии 1 закупорка просвета сосуда оторвавшимся тромбом. Его формированию способствует застой крови в глубоких венах бедра из-за нарушения кровообращения. Тромбоз чаще всего возникает при отсутствии реабилитации и медикаментозной терапии, а также при длительной иммобилизации. Закупорка легочной артерии может привести к летальному исходу, поэтому пациента незамедлительно доставляют в отделение реанимации, где вводят тромболитики и антикоагулянты.

Перипротезный перелом - нарушение целостности кости в местах фиксации протеза, возникающее в любой момент после операции. Возникновению этого осложнения способствует снижение плотности тканей или неправильное рассверливание костного канала перед установкой импланта. Лечение заключается в повторном хирургическом вмешательстве, называемом . Ножку протеза заменяют деталью более подходящего размера и конфигурации.

Невропатия развивается при поражении малоберцовых корешков, входящих в состав большого седалищного нерва. Такое состояние может быть спровоцировано быстрым ростом гематомы или повреждением тканей при подготовке костей и установке импланта. Боль в колене и тазобедренном суставе устраняют хирургическим путем или с помощью физиотерапевтических процедур.

Интенсивное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава, наряду с высоким реабилитационным потенциалом данной операции, сопровождается увеличением числа случаев глубокой инфекции в области хирургического вмешательства, составляя, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,3% до 1% при первичном эндопротезировании, и 40% и более - при ревизионном. Лечение инфекционных осложнений после подобного рода операций - процесс длительный, требующий применения дорогостоящих медикаментов и материалов.

Вопросы лечения пациентов, у которых развился инфекционный процесс после эндопротезирования тазобедренного сустава , продолжают до сих пор оставаться актуальной темой для дискуссий среди специалистов. Когда-то считалось абсолютно недопустимым имплантировать эндопротез в пораженную инфекцией область. Однако развитие понимания патофизиологии инфекции, связанной с имплантатами, а также прогресс в хирургической технике сделали возможным успешное эндопротезирование в данных условиях.

Большинство хирургов согласны, что удаление компонентов эндопротеза и тщательная хирургическая обработка раны являются важным первичным этапом лечения больного. Однако по поводу методик, способных восстановить функциональное состояние сустава без болевых ощущений и с минимальным риском рецидива инфекции, до сих пор не существует единого мнения.

Классификация

Использование эффективной системы классификации важно при сравнении результатов лечения и определении наиболее рационального способа лечения.

При всем многообразии предложенных классификационных систем отсутствие международной системы критериев для построения диагноза и последующего лечения параэндопротезной инфекции свидетельствует о том, что лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования достаточно плохо стандартизировано.

Наиболее распространенной является классификация глубокой инфекции после полной артропластики тазобедренного сустава по М.В. Coventry - R.H, Fitzgerald, основным критерием которой является время манифестации инфекции (временной интервал между операцией и первым проявлением инфекционного процесса). На основании данного критерия авторы выделили три основных клинических типа глубокой инфекции. В 1996 г. D.T. Tsukayama с соавторами дополнили эту классификацию IV типом, определяемым как положительная интраоперационная культура. Под данным типом параэндопротезной инфекции подразумевается бессимптомная бактериальная колонизация поверхности эндопротеза, которая проявляется в виде положительных интраоперационных посевов двух и более образцов с изоляцией одного и того же патогенного организма.

Классификация глубокой инфекции после полной артропластики тазобедренного сустава (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

В зависимости от типа инфекции авторами была рекомендована определенная лечебная тактика. Так при I типе инфекции считается обоснованной ревизия с некрэктомией, заменой полиэтиленового вкладыша и сохранением остальных компонентов эндопротеза. Авторы считают, что при II типе инфекции в ходе ревизии с обязательной некрэктомией требуется удаление эндопротеза, а у пациентов с параэндопротезной инфекцией III типа можно попытаться его сохранить. В свою очередь, при диагностировании положительной интраоперационной культуры лечение может быть консервативным: супрессивная парентеральная антибиотикотерапия в течение шести недель.

Особенности патогенеза параэндопротезной инфекции

Параэндопротезная инфекция представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции и вне зависимости от путей проникновения возбудителя, времени развития и выраженности клинических проявлений является специфической для эндопротезирования. При этом ведущая роль в развитии инфекционного процесса отводится микроорганизмам, их способности колонизировать биогенные и абиогенные поверхности.

Микроорганизмы могут существовать в нескольких фенотипических состояниях: адгезированное - биопленочная форма бактерий (биофильм), свободно живущие - планктонная форма (в растворе во взвешенном состоянии), латентное - спора.

Основу патогенности микробов, вызывающих параэндопротезные инфекции, составляет их способность формировать на поверхностях имплантатов особые биопленки (биофильмы). Понимание этого факта чрезвычайно важно для определения рациональной лечебной тактики.

Существует два альтернативных механизма бактериальной колонизации имплантата. Первый - путем прямого неспецифического взаимодействия между бактерией и не покрытой белками «хозяина» искусственной поверхностью за счет сил электростатического поля, сил поверхностного натяжения, сил Ваан-дер-Вильса, гидрофобности и водородных связей. Было показано, что существует избирательная адгезия микробов к имплантату в зависимости от материала, из которого он выполнен. Адгезия штаммов St. epidermidis лучше происходит к полимерным частям эндопротеза, а штаммов St. aureus - к металлическим.

При втором механизме материал, из которого выполнен имплантат, покрывается белками «хозяина», которые действуют в качестве рецепторов и лигандов, связывающих вместе чужеродное тело и микроорганизм. Следует отметить, что все имплантаты испытывают так называемые физиологические изменения, в результате которых происходит практически моментальное покрытие имплантата плазменными белками, главным образом, альбумином.

После адгезии бактерий и формирования монослоя происходит образование микроколоний, заключенных в экстраклеточный полисахаридный метрике (ЭПМ) или гликокаликс (ЭПМ создают сами бактерии). Таким образом, происходит формирование бактериального биофильма. ЭПМ защищает бактерии от иммунной системы, стимулирует моноциты для создания простагландина Е, который подавляет пролиферацию Т-лимфоцитов, Б-лимфоцитарный бластогенез, производство иммуноглобулинов и хемотаксис. Исследования бактериальных биофильмов показывают, что они имеют сложную трехмерную структуру, во многом аналогичную организации многоклеточного организма. При этом основной структурной единицей биофильма является микроколония, состоящая из бактериальных клеток (15%), заключенных в ЭПМ (85%).

В процессе формирования биофильма сначала происходит адгезия аэробных микроорганизмов, а по мере его созревания в глубоких слоях создаются условия для развития анаэробных микроорганизмов. Периодически, при достижении определенного размера или под действием внешних сил, происходит отрыв отдельных фрагментов биофильма с их последующей диссеминацией в другие места.

В свете новых знаний о патогенезе имплантат-ассоциированной инфекции становится понятным высокая устойчивость адгезированных бактерий к антибактериальным препаратам, бесперспективность консервативной тактики, а также ревизионных вмешательств с сохранением эндопротеза у пациентов с параэндопротезной инфекцией II-III типа.

Диагностика параэндопротезной инфекции

Идентификация любого инфекционного процесса подразумевает интерпретацию комплекса процедур, включающих клинические, лабораторные и инструментальные исследования.

Диагностика параэндопротезной инфекции не представляет сложности, если присутствуют классические клинические симптомы воспаления (ограниченная припухлость, локальная болезненность, местное повышение температуры, гиперемия кожных покровов, нарушение функции) в совокупности с синдромом системной воспалительной реакции, характеризующимся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: температура выше 38°С или ниже 36°С; частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 минуту; частота дыхания свыше 20 дыханий в 1 минуту; количество лейкоцитов свыше 12x10 или ниже 4x10, или количество незрелых форм превышает 10%.

Однако значительные изменения иммунобиологической реактивности населения, вызванные как аллергизирующим влиянием многих факторов окружающей среды, так и широким применением разнообразных лечебно-профилактических мероприятий (вакцины, переливания крови и кровезаменителей, лекарственные препараты и т. д.), привели к тому, что чаще имеет место стертая клиническая картина инфекционного процесса, затрудняющая своевременную постановку диагноза.

С практической точки зрения, для диагностики параэндопротезной инфекции наиболее рациональным представляется использование стандартных определений случая инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), разработанных в США Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для Национальной программы эпидемиологического контроля за нозокомиальными инфекциями (NNIS). Критерии CDC не только являются фактически национальным стандартом в США, но и практически без изменений используются во многих странах мира, обеспечивая, в частности, возможность сопоставления данных на международном уровне.

По этим критериям ИОХВ подразделяют на две группы: инфекции хирургического разреза (хирургической раны) и инфекции органа/полости. ИОХВ разреза, в свою очередь, подразделяются на поверхностные (в патологический процесс вовлекаются только кожа подкожные ткани) и глубокие инфекции.

Критерии поверхностной ИОХВ

Инфекция возникает в срок до 30 дней после операции и локализуется в пределах кожи и подкожных тканей в области разреза. Критерием постановки диагноза является хотя бы один из перечисленных признаков:

гнойное отделяемое из поверхностного разреза с лабораторным подтверждением или без него;
выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностного разреза;
наличие симптомов инфекции: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, местное повышение температуры, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты.
диагноз поверхностной ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом.

Не регистрируется как ИОХВ абсцесс швов (минимальное воспаление или отделяемое, ограниченное точками проникновения шовного материала).

Критерии глубокой ИОХВ

Инфекция возникает в срок до 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при его наличии. Есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и локализуется в глубоких мягких тканях (например, фасциальный и мышечный слои) в области разреза. Критерием постановки диагноза является хотя бы один из перечисленных признаков:

гнойное отделяемое из глубины разреза, но не органа/полости в области хирургического вмешательства;
спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом при следующих признаках: лихорадка (> 37,5°С), локализованная болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты;
при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза;
диагноз глубокой ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом.

Инфекция, вовлекающая как глубокий, так и поверхностный разрезы, регистрируется как ИОХВ глубокого разреза.

Лабораторные исследования

Количество лейкоцитов в периферической крови

Увеличение количества нейтрофилов при мануальном подсчете отдельных видов лейкоцитов, особенно при обнаружении сдвига лейкоцитарной формулы влево и лимфоцитопении, означает наличие инфекционного заражения. Однако при хроническом течении параэндопротезной инфекции данная форма диагностики является малоинформативной и не имеет большого практического значения. Чувствительность этого параметра составляет 20%, специфичность - 96%. При этом уровень предсказуемости положительных результатов составляет 50%, а отрицательных -85%.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Тест на определение СОЭ представляет собой измерение физиологической реакции агглютинации красных кровяных клеток при стимулировании их белковыми реагентами в острой фазе. Обычно этот метод используют в ортопедии при постановке диагноза инфекционного поражения и последующем наблюдении за ним. Раньше значение СОЭ, равное 35 мм/час, применяли в качестве дифференциального порогового критерия между асептическим и септическим расшатыванием эндопротеза, при этом чувствительность параметра составляла 98%, а специфичность - 82%.

Следует учитывать, что на повышение уровня СОЭ могут оказывать влияние и другие факторы (сопутствующие инфекционные заболевания, коллагено-вые поражения сосудов, анемия, недавняя хирургическая операция, ряд некоторых злокачественных заболеваний и т.д.). Поэтому показатель нормального уровня СОЭ может быть использован как доказательство отсутствия инфекционного поражения, в то же время его повышение не является точным показателем исключения наличия инфекции.

Однако тест на определение СОЭ может быть полезен и при определении хронической инфекции после повторного эндопротезирования. Если уровень СОЭ составляет более 30 мм/час через полгода после двухэтапной процедуры по замене тотального эндопротеза, с точностью до 62% можно предполагать наличие хронической инфекции.

С-реактивный белок (СРБ)

СРВ относится к белкам острой фазы и присутствует в сыворотке крови больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, которые сопровождаются острым воспалением, деструкцией и некрозом, и не является специфичным тестом для пациентов, которым выполнено эндопротезирование сустава. В качестве скринингового теста для пациента с развившейся параэндопротезной инфекцией тест на определение СРБ является весьма ценным инструментом, так как он технически не сложен и не требует больших финансовых затрат. Уровень СРБ уменьшается вскоре после того, как наступает купирование инфекционного процесса, что, в свою очередь, не происходит с СОЭ. Повышенный уровень СОЭ может держаться в течение года после проведения удачной операции, прежде чем вернуться к своему нормальному уровню, в то время как уровень СРБ приходит в норму в течение трех недель после выполненной операции. Поданным разных авторов, чувствительность этого показателя достигает 96%, а специфичность - 92%.

Микробиологические исследования

Бактериологическое исследование включает в себя идентификацию возбудителя (качественный состав микрофлоры), определение его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также количественные характеристики (число микробных тел в тканях или содержимом раны).

Ценным диагностическим приемом, позволяющим быстро получить представление о вероятной этологии инфекционного процесса, является микроскопия с окраской полученного материла по Грамму. Данное исследование характеризуется низкой чувствительностью (около 19%), но достаточно высокой специфичностью (около 98%). Изучению подлежит раневое отделяемое при наличии свищей и раневых дефектов, содержимое, полученное при аспирации сустава, образцы тканей, окружающих эндопротез, протезный материал. Успех выделения чистой культуры во многом зависит от порядка взятия, транспортировки, посева материала на питательные среды, а также от вида инфекционного процесса. У пациентов, в оперативном лечении которых были применены имплантаты, микробиологическое исследование дает низкую степень выявления инфекции. В основном материалом для исследования является отделяемое из раневых дефектов, свищей и содержимое, полученное при аспирации сустава. Так как при имплантат-ассоциированных инфекциях бактерии находятся преимущественно в виде адгезивных биопленок, их крайне сложно обнаружить в синовиальной жидкости.

Помимо стандартного бактериологического исследования образцов тканевых культур, разработаны современные методы анализа на молекулярно-биологическом уровне. Так использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволят определить присутствие в тканях бактериальной дезоксирибонуклеиновой или рибонуклеиновой кислот. Образец культуры помещается в специальную среду, в которой проходит цикл развития с целью экспонирования и полимеризации цепочек дезоксирибонуклеиновой кислоты (необходимо последовательное прохождение 30 - 40 циклов). При сравнении полученных последовательностей дезоксирибонуклеиновой кислоты с рядом стандартных последовательностей можно идентифицировать микроорганизм, вызвавший инфекционный процесс. Хотя метод ПЦР обладает высокой чувствительностью, у него небольшая специфичность. Этим объясняется возможность получения ложноположительных ответов и сложность в дифференциальной диагностике купированного инфекционного процесса от клинически активной инфекции.

Инструментальные исследования

Рентгеногррафия

Существует очень мало специфических рентгенологических признаков, по которым можно определить инфекционное поражение, и ни один из них не является патогномоничным для параэндопротезной инфекции. Есть два рентгенологических признака, которые хотя и не дают возможность диагностировать наличие инфекционного процесса, однако позволяют предположить его существование: периостальная реакция и остеолиз. Быстрое появление этих признаков после успешно проведенной операции, при отсутствии видимых для этого причин, должны усилить подозрения по поводу возможного инфекционного поражения. При этом обязательным является рентгенологический контроль, так как только при сравнении с предыдущими рентгенограммами хорошего качества можно судить о реальном положении вещей.

При свищевых формах параэндопротезной инфекции обязательным методом исследования является рентгенфистулография, позволяющая уточнить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков и их связь с очагами деструкции в костях. На основании контрастной ренгено-фистулографии можно проводить дифференциальную диагностику поверхностной и глубокой форм параэндопротезной инфекции.

Рентгенфистулография левого тазобедренного сустава и левого бедра больной П., 39 лет . Диагноз: параэндопротезная инфекция III типа; свищ в нижней трети бедра, послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления.

Магнитно-резонансное исследование

Магнитно-резонансные исследования расцениваются как дополнительные и применяются при обследовании пациентов с параэндопротезной инфекцией, обычно с целью диагностики внутритазовых абсцессов, уточнения их размеров и степени распространения внутри таза. Результаты таких исследований помогают при предоперационном планировании и повышают надежды на благоприятный исход при повторной замене эндопротеза.

Радиоизотопное сканирование

Радиоизотопное сканирование с использованием различных радиофармацевтических препаратов (Tc-99m, In-111, Ga-67) отличается малой информативностью, высокой стоимостью и трудоемкостью исследования. В настоящее время не играет важной роли при диагностике инфекционного процесса области оперированного сустава.

Ультразвуковая эхография (УЗИ)

УЗИ эффективно в качестве скринингового метода, особенно в случаях высокой вероятности инфекции, когда обычная аспирация бедра дает отрицательные результаты. В таких ситуациях УЗИ помогает определить месторасположение инфицированной гематомы или абсцесса и при повторной пункции получить необходимые образцы патологического содержимого.

УЗИ правого тазобедренного сустава, пациента Б., 81 года . Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа. УЗ-признаки умеренного выпота в проекции шейки правого тазобедренного сустава, ограниченного псевдокапсулой, V до 23 см 3 .

Аортоангцография

Данное исследование относится кдополнительным, но может быть чрезвычайно важным при предоперационном планировании у пациентов с дефектами дна вертлужной впадины и миграцией вертлужного компонента эндопротеза в полость таза. Результаты таких исследований помогают избежать серьезных осложнений в ходе проведения оперативного вмешательства.

Аортография больной 3., 79 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция III типа; нестабильность, разобщение компонентов тотального эндопротеза левого тазобедренного сустава, дефект дна вертлужной впадины, миграция вертлужного компонента эндопротеза в полость малого таза.

Общие принципы лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией

Хирургическое лечение больных с параэндопротезной инфекцией в целом отражает достижения в области эндопротезирования.

В прошлом лечебная тактика в значительной степени была однотипной для всех больных и в основном зависела отточки зрения и опыта хирурга.

Однако на сегодняшний день существует достаточно широкий выбор вариантов лечения, учитывающих общее состояние пациента, реакцию его организма на развитие патологического процесса, время манифестации инфекции, стабильность фиксации компонентов эндопротеза, распространенность инфекционного поражения, характер микробного возбудителя, его чувствительность к антимикробным препаратам, состояние костей и мягких тканей в области оперированного сустава.

Варианты хирургического лечения параэндопротезной инфекции

При определении хирургической тактики в случае установленного факта параэндопротезной инфекции основным является решение вопроса о возможности сохранения или повторной установке эндопротеза. С этой позиции целесообразно выделять четыре основные группы оперативных вмешательств:

I - ревизия с сохранением эндопротеза;
II - с проведением одноэтапного, двухэтапного или трехэтапного реэндопротезирования.
III - другие процедуры: ревизия с удалением эндопротеза и резекционной артропластикой; с удалением эндопротеза и использованием ДКТ; удалением эндопротеза и несвободной костно-мышечной или мышечной пластикой.
IV - экзартикуляция.

Методика ревизии области искусственного тазобедренного сустава

Независимо от срока развития инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава, при принятии решения об оперативном лечении необходимо придерживаться следующих принципов ревизии области искусственного тазобедренного сустава: оптимальный доступ, визуальная оценка патологических изменений в мягких тканях и кости, ревизия компонентов эндопротеза (что невозможно полноценно выполнить без вывихивания искусственного сустава), определение показаний для сохранения или удаления компонентов или всего эндопротеза, способы удаления костного цемента, дренирование и закрытие операционной раны.

Доступ осуществляется через старый послеоперационный рубец. Предварительно в свищи (или в раневой дефект) вводится краситель (спиртовой раствор бриллиантовой зелени в комбинации с перекисью водорода) при помощи катетера, соединенного со шприцем. В случаях, когда свищи отсутствуют, возможно введение раствора красителя при пункции гнойного очага. После введения красителя выполняются пассивные движения в тазобедренном суставе, что улучшает прокрашивание тканей в глубине раны.

Ревизию раны проводят, ориентируясь на распространение раствора красителя. Визуальная оценка мягких тканей включает в себя изучение степени выраженности отека последних, изменение их цвета и консистенции, отсутствие или наличие отслойки мягких тканей и ее протяженность. Оцениваются характер, цвет, запах и объем жидкого патологического содержимого операционной раны. Проводится забор образцов патологического содержимого для бактериологического исследования.

Если причиной нагноения являются лигатуры, последние иссекаются вместе с окружающими тканями. В этих случаях (при отсутствии затека красителя в область искусственного сустава) ревизия эндопротеза нецелесообразна.

При изолированных эпифасциальных гематомах и абсцессах после эвакуации крови или гноя и иссечения краев раны производится пункция области искусственного тазобедренного сустава с целью исключения недренирующихся гематом или реактивного воспалительного экссудата. При их обнаружении проводится полноценная ревизия раны на всю глубину.

После обнажения эндопротеза выполняется оценка стабильности компонентов искусственного сустава. Стабильность вертлужного компонента и полиэтиленового вкладыша оценивается с помощью компрессионных, тракционных и ротационных усилий. Прочность посадки компонента в вертлужной впадине определяется давлением на край металлического каркаса чашки протеза. При отсутствии подвижности чашки и (или) выделения из-под нее жидкости (раствора красителя, гноя) вертлужный компонент протеза признается стабильным.

Следующим этапом производится вывихивание головки эндопротеза, и определяется стабильность бедренного компонента путем сильного надавливания на него с разных сторон, при этом производятся ротационные и тракционные движения. При отсутствии патологической подвижности ножки эндопротеза, выделения жидкости (раствора красителя, гноя) из костномозгового пространства бедренной кости компонент считается стабильным.

После контроля стабильности компонентов эндопротеза проводятся повторный осмотр раны с целью выявления возможных гнойных затеков, оценка состояния костных структур, тщательная некрэктомия, иссечение краев операционной раны с повторной обработкой раны растворами антисептиков и обязательным вакуумированием. Наследующем этапе производятся замена полиэтиленового вкладыша, вправление головки эндопротеза и повторная обработка раны растворами антисептиков с обязательным вакуумированием.

Дренирование раны осуществляется в соответствии с глубиной, локализацией и протяженностью инфекционного процесса, а также с учетом возможных путей распространения патологического содержимого. Для дренирования применяются перфорированные полихлорвиниловые трубки различного диаметра. Свободные концы дренажей выводятся через отдельные проколы мягких тканей и фиксируются на коже отдельными узловыми швами. На рану накладывается асептическая повязка с раствором антисептика.

Ревизия с сохранением компонентов эндопротеза

Послеоперационная гематома играет большую роль в развитии ранних местных инфекционных осложнений. Кровоточивость мягких тканей и обнаженной костной поверхности в первые 1 - 2 дня после операции отмечается у всех больных. Частота гематом после тотального эндопротезирования составляет, по данным разных авторов, от 0,8 до 4,1 %. Столь значительные колебания объясняются, прежде всего, разницей в отношении к этому осложнению и недооценкой его опасности. K.W. Zilkens с соавторами считают, что около 20% гематом инфицируются. Основной способ профилактики гематом - бережное обращение к тканям, тщательное ушивание и адекватное дренирование послеоперационной раны, эффективный гемостаз.

Пациентов с инфицированной послеоперационной гематомой или поздней гематогенной инфекцией традиционно лечат посредством хирургической обработки раны (open debridement and prosthesis retention) и парентеральной антимикробной терапии без удаления компонентов эндопротеза.

Поданным различных авторов, степень успеха от проведения такого рода хирургических вмешательств варьирует в диапазоне от 35 до 70%, причем благоприятные исходы в большинстве случаев наблюдаются при проведении ревизии в среднем в течение первых 7 суток, а неблагоприятные - 23 дней.

Выполнение ревизии с сохранением эндопротеза является обоснованным при I типе параэндопротезной инфекции. Пациенты, которым показан данный метод лечения, должны соответствовать следующим критериям: 1) манифестация инфекции не должна превышать 14 - 28 дней; 2) отсутствие признаков сепсиса; 3) ограниченные местные проявления инфекции (инфицированная гематома); 4) стабильная фиксация компонентов эндопротеза; 5) установленный этиологический диагноз; 6) высокочувствительная микробная флора; 7) возможность проведения длительной антимикробной терапии.

Лечебная тактика при проведении ревизии с сохранением компонентов эндопротеза

замена полиэтиленового вкладыша, головки эндопротеза.

Парентеральная антибактериальная терапия: 3-недельный курс (стационарный).

Супрессивная пероральная антибактериальная терапия: 4-6-недельный курс (амбулаторный).

Контроль: клинический анализ крови, С-реактивный белок, фибриноген - не реже одного раза в месяц в течение первого года после операции, в последующем - по показаниям.

Клинический пример. Пациент С., 64 лет. Диагноз: правосторонний коксартроз. Состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава 1998 г. Асептическая нестабильность вертлужного компонента тотального эндопротеза правого тазобедренного сустава. В 2004 г. выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава (замена вертлужного компонента). Удаление дренажей - на вторые сутки после операции. Из раневого дефекта в месте удаленного дренажа в области правого бедра отмечена самопроизвольная эвакуация гематомы. По результатам бактериологического исследования отделяемого выявлен рост Staphylococcus aureus с широким спектром чувствительности к антибактериальным препаратам. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа. Пациенту произведены ревизия, санация, дренирование инфекционного очага области правого тазобедренного сустава, правого бедра с сохранением компонентов эндопротеза. В течение 3 лет после выполнения ревизии рецидива инфекционного процесса отмечено не было.

Больной С., 64 лет. Диагноз: параэндопротезиая инфекция I типа: а — рентгенограммы правого тазобедренного сустава перед проведением реэндопротезирования, б — рентгенфистулография на 14 сутки после реэндопротезирования правого тазобедренного сустава; в — после выполнении ревизии; г — раневой дефект в месте удаленного дренажа; д — этап операции (обширная субфасциальная гематома); е, ж — результат оперативного лечения на 16 сутки после выполнения ревизии с сохранением компонентов эндопротеза.

Причины неудовлетворительных исходов ревизий с сохранением эндопротеза:

отсутствие раннего радикального комплексного лечения нагноившихся послеоперационых гематом;
отказ от вывихивания эндопротеза в ходе ревизии;
отказ от замены полиэтиленовых вкладышей (замены головки эндопротеза);
ревизия при неустановленном микробном агенте;
сохранение эндопротеза при распространенном гнойном процессе в тканях;
попытка сохранения эндопротеза при повторной ревизии в случае рецидива инфекционного процесса;
отказ от проведения супрессивной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Хотя в последние годы отмечается определенный успех в лечении пациентов с параэндопротезной инфекцией путем хирургической обработки без удаления эндопротеза, по общему мнению, данный способ малоэффективен, особенно при лечении пациентов с III типом параэндопротезной инфекции, и приводит к благоприятному исходу лишь при определенном наборе условий.

Ревизия с одноэтапным реэдопротезированием

В 1970 г. H.W. Buchholz предложил новый метод лечения параэндопротезной инфекции: одноэтапную процедуру по замене эндопротеза с использованием нагруженного антибиотиками полиметил-метакрилатного костного цемента. В 1981 г. он опубликовал свои данные о результатах первичного реэндопротезирования на примере 583 пациентов с данным видом патологии. Уровень благоприятных исходов после выполнения этой процедуры составил 77%. Однако ряд исследователей высказывается за более осторожное применение этого метода лечения, приводя данные о рецидиве инфекционного процесса в 42% случаев.

Общие критерии для возможности проведения одноэтапного повторного эндопротезирования:

отсутствие общих проявлений интоксикации; ограниченные местные проявления инфекции;
достаточное количество здоровой костной ткани;
установленный этиологический диагноз; высокочувствительная грамположительная микробная флора;
возможность проведения супрессивной антимикробной терапии;
как стабильность, так и нестабильность компонентов эндопротеза.

Клинический пример. Пациент М, 23 лет с диагнозом: ювенильный ревматоидный артрит, активность I, висцеро-суставная форма; двусторонний коксартроз; болевой синдром; комбинированная контрактура. В 2004 г. выполнено оперативное вмешательство: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, спинотомия, адцукторотомия. В послеоперационном периоде была отмечена фибрильная лихорадка, лабораторно - умеренный лейкоцитоз, СОЭ - 50 мм/ч. Поданным бактериологического исследования пункгата из правого тазобедренного сустава - рост Escherichia coli. Пациент переведен в отделение гнойной хирургии с диагнозом: параэндопротезная инфекция) типа. Пациенту произведены ревизия, санация, дренирование инфекционного очага области правого тазобедренного сустава, реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. За период 1 год и 6 месяцев после ревизии рецидива инфекционного процесса отмечено не было, выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Пациент М., 23 лет. Диагноз: параэндопротезиая инфекция I типа. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава: а — перед проведением эндопротезирования, б — после эндопротезирования и диагностирования инфекции, в — после выполнении ревизии и повторного одноэтапного эндопротезирования.; г — е;ид послеоперационной раны перед проведением ревизии; д, ж, з, и — этапы операции; к — состоятельный послеоперационный рубец через 1,5 года после проведения ревизии с одноэтапным повторным эндопротезированием.

Несомненно, замена эндопротеза в один этап выглядит привлекательно, так как позволяет потенциально снизить показатель заболеваемости среди пациентов, уменьшить стоимость лечения и избежать технических трудностей во время повторной операции. В настоящее время одноэтапная повторная замена эндопротеза играет ограниченную роль при лечении больных с параэндопротезной инфекцией, применяется только при наличии ряда определенных условий. Этот тип лечения может быть использован при лечении пожилых пациентов, которым необходимо быстрое излечение, и которые не могут выдержать второй операции в случае проведения повторной имплантации в два этапа.

Ревизия с двухэтапным реэндопротезированием

Двухэтапное повторное эндопротезирование, по мнению большинства хирургов, является предпочтительной формой лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией. Вероятность успешного исхода при применении такой методики варьирует от 60 до 95%.

Двухэтапная ревизия включает удаление эндопротеза, тщательную хирургическую обработку очага инфекции, затем промежуточный период с курсом супрессивной антибактериальной терапии в течение 2-8 недель и установку нового эндопротеза в ходе второй операции.

Одним из самых трудных моментов при проведении двухэтапной замены эндопротеза является точный выбор времени выполнения второго этапа. В идеале реконструкция сустава не должна проводиться при некупированном инфекционном процессе. Однако большинство данных, используемых для определения оптимальной продолжительности промежуточного этапа, являются эмпирическими. Срок выполнения II этапа составляет от 4 недель до одного и более года. Поэтому при принятии решения значительную роль играет клиническая оценка течения послеоперационного периода.

Если анализы периферической крови (СОЭ, СРБ, фибриноген) проводить ежемесячно, то их результаты могут оказаться весьма полезными для определения срока выполнения заключительного хирургического вмешательства. Если послеоперационная рана зажила без всяких признаков воспаления, а вышеуказанные показатели на протяжении промежуточного этапа лечения вернулись к нормальному состоянию, необходимо проводить второй этап оперативного лечения.

На заключительном этапе первой операции возможно применение различного рода спейсеров с использованием костного цемента, импрегнированного антибиотиками (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

В настоящее время используются следующие модели спейсеров:

блоковидные спейсеры, полностью выполненные из ALBC, служат главным образом для заполнения мертвого пространства в области вертлужной впадины;
медуллярные спейсеры, представляющие собой монолитный стержень из ALBC, вводимый в костномозговой канал бедренной кости;
шарнирные спейсеры (PROSTALAC), в точности повторяющие форму компонентов эндопротеза, изготавливаются из ALBC.

Основной недостаток блоковидного и медуллярного спейсеров - проксимальное смещение бедра.

Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной П., 48 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа, глубокая форма, рецидивирующее течение. Состояние после установки комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера. Проксимальное смещение бедра.

В качестве спейсера можно использовать заранее подобранный новый бедренный компонент эндопротеза или только что удаленный. Последний проходит стерилизацию по ходу проведения операции. Вертлужный компонент изготавливается специальным способом из ALBC.

Общие критерии для возможности проведения двухэтапного повторного эндопротезирования:

распространенное поражение окружающих тканей вне зависимости от стабильности компонентов эндопротеза;
безуспешность ранее производимой попытки сохранения стабильного эндопротеза;
стабильный эндопротез при наличии грамотрицательной или полирезистентной микробной флоры;
возможность проведения супрессивной антимикробной терапии.

Лечебная тактика при проведении двухэтапного повторного эндопротезирования

I этап - ревизия:

тщательная хирургическая обработка раны;
удаление всех компонентов эндопротеза, цемента;
установка артикулирующего спейсора с
ALBC;
парентеральная антибактериальная терапия (трехнедельный курс).

Промежуточный период: амбулаторное наблюдение, супрессивная пероральная антибактериальная терапия (8-недельный курс).

II этап - реэндопротезирование, парентеральная антибактериальная терапия (двухнедельный курс).

Амбулаторный период: супрессивная пероральная антибактериальная терапия (8-недельный курс).

Клинический пример двухэтапного повторного эндопротезирования с использованием комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера.

Пациент Т., 59 лет. В 2005 г. по поводу ложного сустава шейки правой бедренной кости выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 6 месяцев после операции диагностирована параэндопротезная инфекция II типа. В отделении гнойной хирургии произведена операция: удаление тотального эндопротеза, ревизия, санация, дренирование гнойного очага правого тазобедренного сустава с установкой комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера. Скелетное вытяжение в течение 4 недель. Послеоперационный период без особенностей. Через три месяца после проведения ревизии выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период - без особенностей. При отдаленных сроках наблюдения признаков рецидива инфекционного процесса нет.

Больной Т., 58 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа. : а, б — рентгенофистулография правого тазобедренного сустава; в — состояние после установки комбинированного блоковидно-медуллярного спейсора; г — этап операции, обширное инфекционное поражение в области искусственного сустава; д — проведение скелетного вытяжения в раннем послеоперационном периоде; е — рентгенограмма после установки постоянного эндопротеза; ж — состоятельный послеоперационный рубец через 6 месяцев после проведения ревизии с двухэтапным повторным эндопротезироваиием; з, и - клинический результат после проведения второго этапа оперативного лечения.

Клинический пример двухэтапного повторного эндопротезирования с использованием шарнирного спейсера.

Пациент Т., 56 лет, в 2004 г. оперирован по поводу правостороннего коксартроза. Выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 9 месяцев после операции диагностирована параэндопротезная инфекция II типа. В отделении гнойной хирургии произведена операция: удаление тотального эндопротеза, ревизия, санация, дренирование гнойного очага правого тазобедренного сустава с установкой шарнирного (артикулирующего) спейсера. Послеоперационный период - без осложнений. Через три месяца после проведения ревизии выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период - без особенностей. При последующем наблюдении в течение 14 месяцев признаков рецидива инфекционного процесса не выявлено.

Пациент Т., 56 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа: а — рентгенограммы правого тазобедренного сустава до выполнения тотального эндопротезирования; б, в — реитгенофистулография; г, д, е — этапы операции; ж — рентгенограммы после установки шарнирного спейсера; з — после установки постоянного эндопротеза; и — клинический результат через 3 месяца после проведения первого этапа; к — через 14 месяцев после завершения второго этапа лечения.

Ревизия с трехэтапным реэдопротезированием

Нередко возникает ситуация, когда хирург сталкивается с проблемой значительной потери костного вещества либо в проксимальном отделе бедренной кости, либо в области вертлужной впадины. Костная трансплантация, с успехом применяемая при асептической повторной замене тотального эндопротеза, не должна использоваться, если в области предстоящей операции существует очаг инфекции. В редких случаях больному может быть проведена замена эндопротеза в три этапа. Данный тип лечения включает в себя удаление компонентов эндопротеза и тщательную хирургическую обработку очага поражения, за которым следует первый промежуточный этап лечения с применением парентеральной антимикробной терапии. При отсутствии признаков инфекционного процесса на втором оперативном этапе производится костная пластика. После проведения второго промежуточного этапа лечения с применением парентеральной антимикробной терапии выполняется третий, завершающий этап хирургического лечения - установка постоянного эндопротеза. Поскольку данный способ лечения применяется ограниченно, то на данный момент нет точных данных по процентному количеству благоприятных исходов.

В последние годы в зарубежной научной литературе появились сообщения об успешном лечении данной патологии с применением двухэтапного повторного эндопротезирования. Приводим одно из аналогичных собственных клинических наблюдений.

Клинический пример.

Пациентка К., 45 лет. В 1989 г. Выполнена операция по поводу посттравматического правостороннего коксартроза. В последующем - неоднократные реэндопротезирования по поводу нестабильности компонентов тотального эндопротеза. Недостаток костной костной массы по системе AAOS: вертлужная впадина - Ill класс, бедренная кость - III класс. В 2004 г. выполнено реэндопротезирование по поводу нестабильности вертлужного компонента эндопротеза. В раннем послеоперационном периоде диагностирована параэндопротезная инфекция I типа. В отделении гнойной хирургии произведена операция: удаление тотального эндопротеза, ревизия, санация, дренирование гнойного очага правого тазобедренного сустава с установкой шарнирного (артикулирующего) спейсора. Послеоперационный период - без осложнений. Через три месяца после проведения ревизии выполнено реэндопротезирование правого тазобедренного сустава, костная ауто- и аллопластика. Послеоперационный период протекал без особенностей. При последующем наблюдении в течение 1 года признаков рецидива инфекционного процесса не выявлено.

Пациентка К., 45 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа: а — рентгенограмма правого тазобедренного сустава до выполнения реэндоротозирования, б — после реэндопротезирования, в — после установки шарнирного спейсора; г, д, е — этапы операции по установке постоянного тотального эндопротеза с костной ауто- и аллопластикой; ж - рентгенограмма правого тазобедренного сустава через 1 год после выполнения второго этапа оперативного лечения: з, и — клинический результат после завершения второго этапа лечения.

Другие хирургические процедуры

Абсолютные показания к удалению эндопротеза:

сепсис;
многократные безуспешные попытки сохранения эндопротеза оперативным путем, включая варианты одно- и двухэтапного эндопротезирования;
невозможность последующего проведения операции реэндопротезирования у лиц с тяжелой сопутствующей патологией или полиаллергией к антимикробным препаратам;
нестабильность компонентов эндопротеза и категорический отказ больного от реэндопротезирования.

В случае возникновения абсолютных показаний к удалению эндопротеза и невозможности по тем или иным причинам проведения реэндопротезирования на заключительном этапе хирургического вмешательства, направленного на санацию инфекционного очага (исключение составляют"пациенты с сепсисом), методом выбора, наряду с резекционной артропластикой, является выполнение операций, направленных на сохранение опороспособности нижней конечности. Сотрудниками нашего института предложены и выполняются: формирование опоры проксимального конца бедренной кости на большой вертел после его косой или поперечной остеотомии и последующей медиализации; формирование опоры проксимального конца бедренной кости на фрагмент крыла подвздошной кости, взятого на питающей мышечной ножке, или на деминерализованный костный трансплантат.

Экзартикуляция тазобедренного сустава может потребоваться при наличии хронической рецидивирующей инфекции, представляющей непосредственную угрозу для жизни пациента, а также при серьезной утрате функции конечности.

В ряде случаев при хронической рецидивирующей инфекции, сохраняющейся после удаления тотального эндопротеза у пациентов со значительными остаточными костно-мягкотканными полостями, возникает необходимость прибегать к пластике несвободным островковым мышечным лоскутом.

Способ несвободной пластики островковым мышечным лоскутом из латеральной мышцы бедра

Противопоказания:

сепсис;
острая фаза инфекционного процесса; патологические процессы, предшествующие травме и (или) ранее выполненные оперативные вмешательства в реципиентной зоне, обуславливающие невозможность выделения сосудистого осевого пучка и (или) мышечного лоскута;
декомпенсация функции жизненно важных органов и систем за счёт сопутствующей патологии.

Методика операции. Перед началом оперативного вмешательства на коже бедра намечают проекцию межмышечного промежутка между прямой и латеральной широкой мышцами бедра. Эта проекция практически совпадает с прямой, проводимой между верхней передней подвздошной остью и наружным краем надколенника. Затем определяют и отмечают на коже границы, в пределах которых локализуются кровоснабжающие лоскут сосуды. Выполняют разрез с иссечением старого послеоперационного рубца с предварительным прокрашиванием свищевых ходов раствором бриллиантового зеленого. По общепринятым методикам проводят ревизию и санацию гнойного очага с обязательным удалением компонентов эндопротеза, костного цемента и всех пораженных тканей. Рану обильно промывают растворами антисептиков. Определяют размеры сформированных в ходе операции костной и мягкотканной полостей, рассчитывают оптимальные размеры мышечного лоскута.

Операционный разрез продлевают в дистальном направлении. Выполняют мобилизацию кожно-подкожного лоскута до намеченной проекции межмышечного промежутка. Входят в промежуток, раздвигая мышцы крючками. В пределах намеченной зоны находят питающие латеральную широкую мышцу бедра сосуды. Пластинчатыми крючками отводят прямую мышцу бедра кнутри. Далее выделяют сосудистую ножку лоскута - нисходящие ветви латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены в проксимальном направлении на протяжении 10-15 см вплоть до основных стволов латерального огибающего бедренную кость сосудистого пучка. При этом перевязывают и пересекают все мышечные ветви, отходящие от указанной сосудистой ножки к промежуточной широкой мышце бедра. Формируют островковый мышечный лоскут с размерами, соответствующими задачам реконструкции. Затем проводят выделенный комплекс тканей над проксимальным отделом бедренной кости и помещают в сформированную полость в области вертлужной впадины. Мышечный лоскут подшивают к краям дефекта.

Операционную рану дренируют перфорированными полихлорвиниловыми трубками и послойно ушивают.


	.

Клинический пример.

Пациент Ш., 65 лет. В 2000 г. по поводу левостороннего коксартроза выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде диагностирована параэндопротезная инфекция I типа, произведена ревизия инфекционного очага с сохранением эндопротеза левого тазобедренного сустава. Через 3 месяца после ревизии развился рецидив инфекции. Проводимые в последующем консервативные и оперативные мероприятия, включая удаление тотального эндропротеза левого тазобедренного сустава, не привели к купированию инфекции, В 2003 г. выполнена ревизия с несвободной пластикой островковым мышечным лоскутом из латеральной мышцы бедра. Послеоперационный период - без особенностей. При последующем наблюдении в течение 4 лет признаков рецидива инфекционного процесса не выявлено.

Пациент Ш, 65 лет. Диагноз: параэндопротезная инфекция I типа, рецидивирующее течение: а, б — рентгенофистулография левого тазобедренного сустава до выполнения ревизии, в — после удаление тотального эндопротеза; г, д, е, ж — этапы ревизии с применением несвободной пластики островковым мышечным лоскутом из латеральной мышцы бедра; з — рентгенограмма левого тазобедренного сустава через 4 года после ревизии с несвободной мышечной пластикой; и, к — клинический результат.

В настоящее время, сохраняется тенденция как к увеличению количества операций эндопротезирования тазобедренного сустава, так и к росту различного рода осложнений этих операций. Как следствие возрастает нагрузка на систему здравоохранения. Очень важно найти способы уменьшения стоимости лечения этих осложнений, и в то же время сохранить и улучшить качество оказываемой медицинской помощи. Данные многих исследований по результатам лечения больных с параэндопротезной инфекцией трудно подвергнуть анализу, так как пациентам были имплантированы различные типы эндопротезов как с применением полиметилметакрилата, так и без него. Нет достоверных статистических данных о количестве ревизионных процедур или числе рецидивов инфекционного процесса, предшествующих проведению двухэтапной замены эндопротеза, не учитывается характер сопутствующей патологии, часто применяются различные методики лечения.

Однако двухэтапная реимплантация демонстрирует самый высокий показатель ликвидации инфекции и считается «золотым стандартом» лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией. Наш опыт применения артикулирующих спейсеров показал преимущества этого метода лечения, так как наряду с санацией, созданием депо антибиотиков, обеспечивает сохранение длины ноги, движений в тазобедренном суставе и даже некоторую опороспособность конечности.

Таким образом, современное развитие медицины позволяет не только сохранять имплантаты в условиях локального инфекционного процесса, но при необходимости производить этапные реконструктивно-восстановительные операции параллельно с купированием инфекционного процесса. Из-за высокой сложности реэндопротезирования этот вид операций должен выполняться только в специализированных ортопедических центрах при наличии подготовленной операционной бригады, соответствующего оборудования и инструментария.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Самые полные ответы на вопросы по теме: "температура после замены тазобедренного сустава".

Проведенное эндопротезирование тазобедренного сустава часто вызывает гипертермию, или увеличение комплексного показателя теплового состояния организма. Кроме того, после подобного вида оперативного вмешательства пациенты зачастую жалуются на избыточное сосредоточение тепла на кожных покровах, которые расположены в области вживленного протезного устройства.

Снимок после операции.

Если поставлен эндопротез тазобедренного сустава, можно ли считать повышенную общую и местную температуру нормальным явлением? Какие ее значения свидетельствуют о развитии неблагополучного патогенеза; как долго могут держаться субфебрильные температурные показатели? Это лишь часть вопросов по данной теме, которыми задаются многие люди, прошедшие через операцию по замене ТБС. Ну что ж, давайте детально разбираться в довольно серьезном деле.

Для начала целесообразным будет провести небольшое исследование. Мы поговорим о хирургических манипуляциях, связанных с протезированием тазобедренных суставов, поскольку именно после них чаще всего и наблюдаются признаки лихорадки. Затем дадим ответы на все волнующие вопросы относительно температуры после эндопротезирования тазобедренного сустава, которая выходит за грани нормальных цифр.

Операционная травма – стресс для организма

Любое хирургическое вмешательство, даже самое миниинвазивное, – это в определенной мере стресс для всей биологической системы человека. И в данном случае речь не идет об операции через маленькие проколы, здесь продолжительно (длина от 10 до 20 см) и глубоко рассекаются мягкотканные структуры с последующим их раздвиганием, открытием деформированного костного соединения. Более того, «родной» сустав отсекается от суставных костей, причем с захватом фрагмента шейки бедра.

перфорация бедренной кости для создания оптимального по ширине, глубине, углу наклона канала, чтобы вставить в него ножку протеза тазобедренного сустава;
снятие верхнего слоя вертлужного углубления, обтачивание и шлифовка данной части тазовой кости;
формирование анкерных отверстий в стенках подготовленной вертлужной впадины при помощи специального медицинского сверла.

Очередным этапом хирургии является погружение в кость и фиксация, собственно, самого искусственного аналога сочленения. В этих целях используют методику плотного вколачивания, способ цементной посадки или комбинированную фиксацию. После проверки эндопротеза тазобедренного сустава на функциональность производят внутреннюю дезинфекцию, ставят дренажные трубки и ушивают рану.

Интраоперационные манипуляции причиняют травму как анатомическим структурам, так и в целом всему организму. На почве операционной агрессии возникает:

реактивное воспаление участков, попавших в зону операционного поля;
избыточная потеря воды в организме за счет выделения раневого выпота;
снижение движения биологической жидкости в кровеносном русле;
всасывание в кровь продуктов распада, которые всегда образуются при повреждении тканей.

Таким образом, повышенная местная и общая температура после эндопротезирования тазобедренного сустава – это вполне адекватная реакция организма на внезапно произошедшие структурные изменения. Температурные отклонения на раннем послеоперационном этапе в сторону увеличения расцениваются не как патология, а как результат усиленной работы иммунной системы, что нормально с точки зрения физиологии. Иммунные механизмы активизируются, чтобы отрегулировать нарушенные процессы жизнедеятельности, защитить травмированные ткани от потенциальной опасности ннфицирования, запустить механизмы активной регенерации. Отметим, что лихорадочных явлений сразу после хирургии может и не быть вовсе, все зависит от индивидуальных особенностей конкретного организма.

Увеличение температурных показателей до 37,5 градусов непосредственно в первый или во второй день после произведенной артропластики считается нормой. Держится температура (37-37,5 градусов) или «скачет» с нормальных до субфебрильных значений при положительном восстановлении в течение первой недели, обычно до 3-5 суток. Максимум она может беспокоить 10 дней.

Основной причиной субфебрилитета на ранних сроках является воспаление раны. Как только разрез полностью заживет и снимут швы, что происходит примерно через 1,5 недели, терморегуляция должна окончательно нормализоваться.

Еще статьи: Электрофорез коленного сустава

Температура как признак осложнений

Если гипертермия сохраняется по истечении 10 суток или нарастает, а также внезапно появилась на 3 день или позже, сопровождается болью и отеками, нужно срочно бить тревогу. Визит к врачу откладывать нельзя ни на день! Так как существует огромная вероятность развития неблагоприятных процессов, другими словами, осложнений. К распространенным факторам-провокаторам резкого повышения или упорного сохранения высокой температуры относят:

нарушение целостности и стабильности протеза тазобедренного сустава (вывих, подвывих, перелом, расшатывание);
перелом бедренной кости, как следствие непрофессиональной разработки канала или сниженной плотности костной ткани;
воспаление линии шва и близлежащих кожных покровов вследствие некачественного наложения шовного материала или плохого ухода за раной;
проникновение ннфекционного патогенеза в поверхностные и глубокие слои мягких тканей, а также костные структуры, к которым крепится протез;
присутствие некротических процессов на участках, затронутых оперативным вмешательством;
воспалительный очаг в легких, или, проще говоря, развившаяся пневмония;
формирование тромбозных образований в глубоких венах прооперированной нижней конечности (флеботромбоз).

Стрелками указаны зоны инфекционного поражения

В единичных случаях после эндопротезирования тазобедренного сустава повышенная температура может свидетельствовать об отторжении эндопротеза. Непринятие организмом чужеродного тела может быть вызвано биологической несовместимостью, аллергией на материалы аналога-сустава или реакцией на костный цемент. Современного поколения эндопротез является анатомической копией тазобедренного сустава, изготовлен он из гипоаллергенных, нетоксичных и биосовместимых наноматериалов, более чем на 99 %. Поэтому такой криз – явление маловероятное, хоть и полностью не исключается.

Выделения из шва.

Что же касается цемента, используемого в целях фиксации, его свойства максимально приближены к природным костным структурам. Однако аллергический ответ, идущий в комплексе с лихорадкой, у очень ограниченного круга людей возможен, если имеется гиперчувствительность на состав примененного биоцемента.

Меры предосторожности

В целях их недопущения с первых дней начинают использовать необходимые профилактические меры, а именно:

назначение приема или внутримышечного введения антибиотика широкого спектра противобактериального действия;
проведение противовоспалительных физиотерапевтических процедур, снимающих отеки и боль, а также улучшающих трофику тканей, заживление повреждений, лимфоотток и кровообращение;
включение комплекса ранней лечебно-восстановительной физкультуры, где не последняя роль отведена дыхательной гимнастике, направленной на устранение легочной гиповентиляции;
применение препаратов для разжижения крови, дабы воспрепятствовать образованию тромбов в сосудах ног.

Но контроль над терморегуляцией должен осуществляться и после выписки из клиники, благодаря чему можно вовремя диагностировать источник плохого самочувствия. Тем самым противостоять прогрессированию небезопасных осложнений, которые могут послужить мотивом для проведения повторной (ревизионной) операции. К примеру, при запущенной инфекции ревизионное протезирование означает удаление искусственного тазобедренного сустава, при этом новый эндопротез не всегда возможно поставить сразу. Такие суровые перспективы никого не обрадуют, уж точно. Поэтому проще быть начеку и своевременно сигнализировать доктору о появившихся проблемах, чем в ближайшем будущем (в течение первого года) пройти нелегкое медикаментозное и хирургическое лечение.

Важно предупредить, что настораживать должна не только комплексная температура, но и локальная. Следите за состоянием кожи вокруг раны! Если она на ощупь стала горячая и припухлая, вы ощущаете болезненность при прикосновении или в покое, заметили серозные выделения из операционной раны, – все эти симптомы должны вызывать тревогу и служить безусловным поводом для незамедлительного медицинского осмотра.

Температура и сопутствующие симптомы

При патологическом процессе после эндопротезирования тазобедренных суставов к температуре присоединяется ряд и других симптомов. Практически всегда злополучная гипертермия идет в комплексе с разнообразными проявлениями, где болевой синдром – один из частых ее спутников. Стоит отметить, что чем тяжелее клиническая картина, тем выше температура и интенсивнее боль. Напомним, что значения более 37,6 ° – повод для беспокойства, неважно, на каком этапе они зафиксированы.

Еще статьи: Лекарства от боли в суставах и позвоночнике

О воспалении легких, которое наблюдается преимущественно в начальном послеоперационном этапе, говорит следующая симптоматика:

жар и озноб;
головная боль;
упадок сил;
одышка;
навязчивый кашель;
нехватка воздуха;
боль за грудиной при попытке глубокого вздоха.

На критичность ситуации в позднем реабилитационном периоде указывает температура, если она:

ежедневно поднимается долгое время выше физиологической нормы (> 37 °);
повышается периодически по непонятным для человека причинам;
появилась спустя некоторое время после произошедшей травмы бедра или неудачного движения;
появилась на фоне или после перенесенного инфекционного заболевания, причем совершенно неважно, какой этиологии возбудитель и какой отдел организма он атаковал.

Тревожные признаки серьезного воспаления, которые могут предшествовать и сопутствовать лихорадке, следующего характера:

возрастающее покраснение в районе произведенного доступа;
усиление отечности кожных покровов в области расположения протеза ТБС;
просачивание из раны гнойного содержимого, экссудативной или кровянистой жидкости;
образование подкожной гематомы, уплотнений;
нарастание боли при двигательной активности или постоянное присутствие болевого синдрома, в том числе и в обездвиженном состоянии;
горячая кожа в месте имплантата;
появление тахикардии и повышение артериального давления.

Почему обострилась температура, достоверный ответ даст только специалист после тщательного обследования области эндопротезирования тазобедренного сустава, изучения результатов рентгена и лабораторных анализов. Самостоятельно пациенту под силу разве что предположить ту или иную проблему, но не более того. Чтобы опровергнуть или подтвердить подозрения, нужна грамотная квалифицированная помощь. Поэтому не медлите и не теряйте зря время, срочно направляйтесь в больницу! Оттягивая визит к доктору, вы не добьетесь ничего хорошего, а только еще больше усугубите патогенез.

Внимание! Просто принимать жаропонижающие медикаменты – не выход, о чем должен понимать каждый здравомыслящий человек. Снижая температуру, вы только снимаете жар на какое-то время, а корень проблемы как был, так и остается с вами. Более того, он прогрессивно растет, и с каждым днем оставляет вам все меньше и меньше шансов быстро и легко выздороветь, сохранить эндопротез, не прибегая к оперативному вмешательству повторно.

Завышенные результаты термометрии однозначно не должны оставаться без внимания. И если в первые 10 суток о них можно говорить как о нормальной реакции со стороны организма, получившего стресс от пережитой сложной хирургии на опорно-двигательном аппарате, то в последующие дни их расценивают как явное отклонение.

Температура с 1-х суток после протезирования тазобедренного сустава до 10-го дня включительно не должна превышать отметки 37,5 (если выше – сигнал к действию), по окончании десятидневного срока она должна полностью стабилизироваться.
Ранняя температурная реакция в установленных границах, как правило, ничего общего с инфекцией не имеет, ее можно смело назвать типичным воспалительным ответом неинфекционного происхождения. Повода для беспокойства нет.
Если за 4 недели термометрические показатели не нормализовались, нужно срочно предпринимать меры, в первую очередь, обратиться к лечащему хирургу.
Спустя недели и месяцы после операции термометр показал больше 37°, 38°? Срочно свяжитесь со специалистом! Анормальные цифры уже связывают с инфекционно-воспалительным патогенезом.

Еще статьи: Ревматизм суставов ног симптомы

От ответственности и бдительности пациента зависит его собственное благополучие. Чтобы не столкнуться с трудностями подобного плана, следует:

придерживаться всех врачебных рекомендаций;
безукоризненно соблюдать программу индивидуальной реабилитации;
заниматься физкультурой в строго разрешенных пределах;
проводить профилактику всех хронических патологий;
укреплять иммунитет;
вовремя лечить острые заболевания;
проходить обязательные плановые обследования;
находиться в момент реабилитации под присмотром реабилитолога, хирурга-ортопеда, инструктора по ЛФК;
при плохом самочувствии в тот же день связаться с врачом.

Эндопротезированием тазобедренного сустава называют замену поврежденного элемента сустава. Для этого применяются специальные имплантаты. Эндопротезы могут потребоваться по самым разным причинам (травмы и заболевания тазобедренного сустава). После эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо следовать определенным рекомендациям.

Операция по замене изношенного сустава

Причины протезирования

Самыми распространенными причинами, по которым могут потребоваться эндопротезы, являются:

Запущенные и тяжелые стадии ревматоидного артрита.
Травмы шейки бедра (чаще всего переломы).
Развитие дисплазии тазобедренного сустава.
Наличие асептического некроза головки, что называется аваскулярным некрозом.
Тяжелые стадии коксартроза.

Необходимость в эндопротезе может возникнуть в связи с посттравматическими последствиями (например, артроз).

Жизнь пациента после эндопротезирования, как правило, меняется: появляется ряд рекомендаций, которые больной должен строго соблюдать. После эндопротезирования возникают некоторые ограничения, пациенту необходима специальная лечебная гимнастика.

Первое время больной вынужден ходить на костылях. Сколько времени потребуется на восстановление?

Послеоперационный период и полное восстановление зависят от возраста пациента, его общего состояния и множества других факторов. Для того чтобы не возникли осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Упражнения после операции по восстановлению тазобедренного сустава должны выполняться строго под наблюдением квалифицированного специалиста. Жизнь с новым режимом позволит ускорить процесс восстановления. Ходить без помощи костылей пациент сможет гораздо быстрее.

Боли после эндопротезирования, как правило, имеют ярко выраженный характер. Самостоятельно предпринимать какие-либо меры ни в коем случае нельзя, в противном случае можно спровоцировать серьезные осложнения.

Из чего состоит протез сустава

). Каждый отдельный элемент имеет свои размеры. Хирург должен подобрать и установить размер, который идеально подойдет пациенту.

Типы фиксации эндопротезов тазобедренных суставов имеют следующие различия:

Цементная фиксация.
Бесцементная фиксация.
Гибридный вид фиксации протеза.

Полное название:

Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава

Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г. (ГУЗ Саратовская областная клиническая больница)

«Вестник травматологии и ортопедии», 2011, №3

Рост числа операций эндопротезирования крупных суставов, и в первую очередь тазобедренного, отмечается в большинстве стран мира и в том числе в России (9, 11). Несмотря на повышение качества применяемых имплантов, совершенствование технологий эндопротезирования, а также накопление практического опыта у хирургов, процент осложнений и неудовлетворительных исходов артропластик остается достаточно высоким. Так, по данным ряда авторов, вывихи головки эндопротеза имеют место в 0,4 – 17,5 % случаев (2, 3, 4, 14, 15), гнойно – воспалительные осложнений в 1,5 – 6,0 % (7, 8, 10, 13, 15, 18), перипротезные переломы в 0,9% - 2,8% (1, 15, 18, 19), послеоперационные невриты в 0,6 – 2,2% (1, 16, 17), тромбэмболические осложнения в 9,3 - 20,7 % (5, 6, 18). Доказано, что эти же осложнения после предшествующих операций на суставе (остеотомий, остеосинтеза и др.), а также после ревизионного эндопротезирования – возрастают в разы (12, 16). Таким образом, изучение причин и разработка путей профилактики наиболее частых осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава были и остаются актуальными вопросами травматологии и ортопедии.

Цель исследования

Изучить характер и частоту осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, определить их возможные причины и пути профилактики.

Материалы и методы

В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 1399 больных, которым выполнено 1603 операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. 102 пациента оперировано с 2-х сторон. Мужчин лечилось 584, женщин – 815. Возраст больных от 18 до 94 лет. Из них моложе 25 лет – 20; от 26 до 40 лет – 212; от 41 года до 60 лет 483; и старше 60 лет 684 пациента. В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротез ЭСИ (Россия) использован в 926 случаях, фирмы Zimmer (США) в 555, De Pue (США) – 98, Seraver (Франция) – 18, Mathis (Швейцария) – 6. Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 674 операциях, гибридная в 612 и полностью цементная в 317 случаях. Операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава выполнено 111 у 106 больных. В 5 случаях ревизия выполнена с 2-х сторон. Соотношение операций первичного и ревизионного эндопротезирования составляло 1:14. Мужчин 49, женщин 57. Возраст больных от 42 лет до 81 года. Онкологических эндопротезов тазобедренного сустава имплантировано 19. Укрепляющие конструкции (кольца Мюллера, Бурш-Шнайдера) использовались при 22 операциях. Операций по поводу диспластического коксартроза и в других сложных случаях произведено 267.

Результаты исследования

Анализ послеоперационных осложнений мы провели: по возрастным группам, в зависимости от показаний к первичному эндопротезированию, в группах больных, имеющих сопутствующую патологию (сахарный диабет, ревматоидный артрит), при первичном и ревизионном эндопротезировании, при неосложненном первичном эндопротезировании и эндопротезировании в сложных случаях, при эндопротезировании отечественными и импортными имплантами.

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты) :

Из анализа таблицы видно, что на 1603 операции диагностировано 69 осложнений различного характера, что составило 4,30±0,92 %. Наиболее частыми были вывихи головки эндопротеза – 31 случай (1,93±0,44 %) и осложнения гнойно – воспалительного характера – 22 случая (1,37±0,44 %). Другие осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава (перипротезные переломы, послеоперационные невриты, тэла) носили единичный характер и отмечались менее чем в 0,5 %.

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от возраста больных (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты):

Как видно из таблицы, отмечается прямая закономерность роста числа осложнений с возрастом. Так, гнойно-воспалительных осложнений у пациентов моложе 25 лет не отмечались вовсе, в возрасте от 26 до 40 лет они имели место у 3 больных (0,18%), в возрасте от 41 года до 60 лет у 6 – ти (0,37%), а старше 60 лет у 13 – ти (0,81%). Вывихи головки эндопротеза в послеоперационном периоде также отмечались чаще у пациентов старшего возраста. Так, в группах больных моложе 60 лет они диагностированы в 9 случаях (0,54%), а в группе старше 60 лет в 22 случаях (1,37%). Перипротезные переломы имели место у трех пациентов (0,18%) старше 60 лет. Невриты малоберцового нерва осложнили течение послеоперационного периода у 1 больного (0,06%) в возрасте 35 лет, 3 больных (0,18%) в возрастной группе от 41 до 60 лет и у 4 больных (0,24%) старше 60 лет. Тромбоэмболия легочной артерии имела место у одного больного в возрасте 57 лет и у 4 пациентов (0,24%) старше 60 лет, из них у троих она закончилась летальным исходом.

Общее число осложнений в группе больных моложе 25 лет составило 1 (0,06%), в группе пациентов от 26 до 40 лет – 8 (0,48%), в возрастной группе от 41 до 60 лет – 14 (0,87%) и в старшей возрастной группе (более 60 лет) – у 46 больных (2,87%).

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от этиологии (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты):

Нозологические формы Характер Осложнений	Идиопа-тичес-кий кок-сартроз	Дис-плас-тичес-кий коксар-троз	Асеп-тичес-кий некроз голов-ки	Острая травма прокс. отдела бедрен. кости	Послед-ствия травмы прокс. отдела бедрен. кости	Ревизии, сложное эндо-проте-зиров.	ВСЕГО
Гнойно – воспалительные	1/0,06	3/0,18	2/0,12	4/0,24	4/0,24	8/0,48	22/1,37
Вывихи головки эндопротеза	2/0,12	4/0,24	2/0,12	6/0,36	8/0,48	9/0,54	31/1,93
Перипротезные переломы	-	1/0,06	-	-	1/0,06	1/0,06	3/0,18
Послеоперационные невриты	-	-	-	4/0,24	2/0,12	2/0,12	8/0,48
ТЭЛА	-	-	-	2/0,12	-	3/0,18	5/0,30
ВСЕГО	3/0,18	8/0,48	4/0,24	16/0,99	15/0,93	23/1,43	69/4,35

Из анализа таблицы можно сделать следующие заключения. Большее число осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава отмечено в группах больных, перенесших ревизионное эндопротезирование и эндопротезирование с сложных случаях. Так, в этой группе гнойно – воспалительные изменения имели место у 8 больных (0,48%), вывихи головки эндопротеза у 9 пациентов (0,54%), а всего осложнения диагностированы у 23 больных (1,43%). Несколько реже осложнения имели место у пациентов с острой травмой проксимального отдела бедренной кости – 16 больных (0,99%) и с последствиями травмы проксимального отдела бедренной кости – 15 пациентов (0,93%). Так, гнойно – воспалительные осложнения отмечены у 8 пациентов (по 4 в каждой группе), по 0,24% в каждой группе. Вывихи головки эндопротеза в этих группах имели место соответственно у 6 больных (0,48%) и у 8 больных (0,54%). Среди пациентов, оперированных по поводу заболеваний тазобедренного сустава, наибольшее число осложнений отмечено в группе больных с диспластическим коксартрозом – 8 пациентов (0,48%). У больных с идиопатическим коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости количество осложнений было в 2 – 2,5 раза меньше, нежели при диспластическом коксартрозе.

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от сопутствующей патологии (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты):

Заболевания Характер Осложнений	Сахарный диабет	Системные заболевания	Другие заболевания и без сопут. патологии	ВСЕГО
Гнойно – воспалительные	7 /0,44*	11 /0,67*	4 /0,24	22/1,37
Вывихи головки эндопротеза	2 /0,12	1 /0,06	28 /1,75	31/1,93
Перипротезные переломы	-	1 /0,06	2 /0,12	3/0,18
Послеоперационные невриты	1 /0,06	3 /0,18	4 /0,24	8/0,48
ТЭЛА	1 /0,06	1 /0,06	3 /0,18	5/0,30
ВСЕГО	11 / 0,67	17 /1,06	41 /2,56	69/4,35

* всего прооперировано 72 больных с сахарным диабетом, а с системными заболеваниями 83 пациента, таким образом, в группе больных с сахарным диабетом гнойно-воспалительных осложнений было 9,7%, а при системных заболеваниях – 13,2%

Анализируя количество и характер осложнений у больных с различной сопутствующей патологией, необходимо отметить, что здесь возможна зависимость только в группе гнойно – воспалительных осложнений. Остальные рассматриваемые осложнения в большинстве случаев не зависят от изменений в организме, связанных с сопутствующими заболеваниями. Таким образом, наибольшее число осложнений гнойно – воспалительного характера наблюдалось у больных с системными заболеваниями. Они диагностированы у 11 пациентов этой группы. (0,67%) Несколько реже эти осложнения наблюдались при различных формах сахарного диабета – 7 больных (0,44%). И у больных с другими заболеваниями или без сопутствующей патологии они отмечены только в 4 – х случаях (0,24%). Какой – либо закономерности по развитию осложнений не воспалительного характера с сопутствующей патологией не обнаружено.

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от производителей имплантов:

Производитель Характер Осложнений	Отечественные производители	Импортные производители	ВСЕГО
Гнойно – воспалительные	12 /0,75	10 /0,62	22/1,37
Вывихи головки эндопротеза	15 /0,94	16 /0,99	31/1,93
Перипротезные переломы	2 /0,12	1 /0,06	3/0,18
Послеоперационные невриты	4 /0,24	4 /0,24	8/0,48
ТЭЛА	3 /0,18	2 /0,12	5/0,30
ВСЕГО	36 /2,24	33 /2,11	69/4,35

Анализируя данные, можно отметить, что как в количественном, так и в качественном плане осложнения, развившиеся после эндопротезирования тазобедренного сустава имплантами различных производителей, не различаются. Различия в представленных группах статистически не достоверны. Однако было бы не объективно делать выводы о качестве тех или иных имплантов только по послеоперационным осложнениям. Поэтому мы провели анализ по продолжительности «жизни суставов», т.е. по срокам развития асептической нестабильности при применении эндопротезов различных производителей. Сроки развития асептической нестабильности компонентов после эндопротезирования тазобедренного сустава (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты):

Как видно из таблицы, количество случаев асептического расшатывания компонентов эндопротезов тазобедренного сустава, а также сроки его развития у отечественных и импортных производителей практически одинаково, имеющиеся различия статистически недостоверны.

Обсуждение результатов исследования

Рассмотрев данные по характеру осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава и их частоте в зависимости от возраста, показанию к операции, сопутствующей патологии, а также применяемым имплантам отмечается ряд закономерностей.

Рост осложнений с возрастом обусловлен, в первую очередь, тем, что у пожилых людей увеличивается количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, снижается резистентность к инфекции. Кроме того, у пожилых пациентов ослабляется репаративно – восстановительные функции, снижается тонус мышечно – связочного аппарата, нарастает остеопороз, повышается риск переломов костей. Все это объясняет значительное увеличение числа гнойно – воспалительных осложнений, а также вывихов головки бедренной кости в 2 – 4 раза. Тромбоэмболические осложнения, в том числе приведшие к фатальному исходу, диагностировались только у больных старше 60 лет.

Явная закономерность при развитии тех или иных осложнений прослеживается и в зависимости от показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава. Так, при ревизионном эндопротезировании и эндопротезировании в сложных случаях количество осложнений гнойно – воспалительного характера, а также вывихов головки эндопротеза в 2,5 – 3 раза выше, а при диспластическим коксартрозе в 1, 5 – 2 раза выше, чем при эндопротезировании при идиопатических коксартрозах и асептических некрозах головки бедренной кости. При острой травме проксимального отдела бедренной кости и у больных с последствиями этой травмы количество гнойно – воспалительных осложнений и вывихов головки эндопротеза в 1,5 – 2,5 раза превышало аналогичные показатели оперированных по поводу дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава. Характерно отметить, что такие осложнения, как тромбэмболия легочной артерии и послеоперационные невриты, отмечались только после ревизионного эндопротезирования, эндопротезирования в сложных случаях и по поводу травм проксимального отдела бедренной кости. Вышеуказанная закономерность вполне объяснима. Операции ревизионного эндопротезирования, операции после ранее выполненных остеотомий, остеосинтезов, несостоявшихся артродезов и другие, которые относят к эндопротезированию в сложных (или особых) случаях, проводятся совершенно в других условиях, нежели обычное первичное эндопротезирование. Этим операциям характерны грубые нарушения нормальной анатомии области тазобедренного сустава. Они развиваются из-за наличия грубого рубцово – спаечного процесса в ране, наличия дефектов костной ткани в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, деформации различных отделов костей, составляющих тазобедренный сустав. Анатомические особенности диспластического коксартроза общеизвестны. Дефицит костной массы, деформация вертлужной впадины, головки, шейки, проксимального отдела бедренной кости, патология мышечно – связочного аппарата тазобедренного сустава обуславливают проведение операции в гораздо более сложных условиях, нежели при не осложненном эндопротезировании, увеличивает его время и кровопотерю. Рост числа практически всех осложнений при острой травме и ее последствиях объясняется преимущественным поражением данной патологией лиц старшей возрастной группы, увеличением числа сопутствующих заболеваний, прогрессирование остеопороза.

Осложнения гнойно – воспалительного характера после эндопротезирования тазобедренного сустава при системных заболеваниях и сахарном диабете наблюдались в 1,5 – 2,5 раза чаще, чем при другой сопутствующей патологии или вообще без таковой. Известно, что как при сахарном диабете, так и при многих системных заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, неспецифических артритах и др.) наблюдаются нарушения гомеостаза различной степени тяжести. Нарушения микроциркуляции, иннервации, ишемические изменения в тканях, а также изменения углеводного, белкового, жирового обмена обуславливают снижение показателей специфического и неспецифического иммунитета, нарушения регенераторной функции тканей. Таким образом, рост числа осложнений при сахарном диабете и системных заболеваниях вполне закономерен. Изменения числа осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава не воспалительного характера в сторону увеличения или уменьшения, в зависимости от сопутствующей патологии не наблюдалось.

Немаловажный критерий, по которому проводился анализ частоты развития осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава – качество применяемого имплантата. Общеизвестно мнение, причем, как на бытовом уровне, так и среди многих травматологов – ортопедов, что импортные эндопротезы тазобедренного сустава лучше, отечественные – хуже. Никакими объективными критериями, кроме субъективной оценки, это мнение не подтверждается. В связи с этим мы провели анализ как по отдельным группам осложнений, а также по их количеству у пациентов, которым были имплантированы эндопротезы различных производителей. Из отечественных производителей использовались эндопротезы фирмы ЭСИ (Москва) - 926 операции, фирмы Zimmer (США) - 555, De Pue (США) – 98, Seraver (Франция) – 18, Mathis (Швейцария) – 6. Установлено, что общее число осложнений при применении отечественных имплантов составило 36 случаев, а импортных – 33, соответственно 2,24% и 2,11%. Осложнения гнойно – воспалительного характера диагностированы в 0,75% при использовании отечественных эндопротезов и в 0,62% при применении импортных. Вывихи головки эндопротеза имели место соответственно в 0,94 и 0,99%%, перипротезные переломы в 0,12 и 0,06%%, послеоперационные невриты развились у 4 пациентов в каждой группе (0,24%) и ТЭЛА осложнила течение послеоперационного периода у 3 больных в 1-й группе (0,18%) и у 2 больных – во 2 – й группе (0,12%). Анализируя сроки и частоту развития асептической нестабильности компонентов эндопротезов, можно отметить, что в ранние сроки после операции (до 3-х лет) это осложнение наблюдалось в единичных случаях – у 2-х пациентов при эндопротезировании по ЭСИ и у 1 – по Зиммер. В промежуток от 3 до 5 лет нестабильности суставов не наблюдали вовсе. В период от 5 до 8 лет после операции отмечалось примерно одинаковое количество случаев асептического расшатывания компонентов суставов, в обеих группах – по 2 – 3 больных (0,18%). И после 10 лет с момента операции асептическое расшатывание суставов отмечали у 6 – ти больных, которым были имплантированы отечественные эндопротезы (0,36%) и столько же после артропластики импортными имплантами. Таким образом, оценивая число осложнений и асептических расшатываний эндопротезов тазобедренного сустава отечественных и зарубежных производителей, можно отметить, что как в количественном, так и в качественном отношении статистически достоверных различий не отмечено.

Таким образом, проблема осложнений после различных видов эндопротезирования тазобедренного сустава остается не просто актуальной, значимость ее возрастает ежегодно, с прогрессивным ростом числа операций эндопротезирования. К группе факторов риска развития осложнений различного характера относятся преклонный возраст пациентов, тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, ревматоидный артрит и другие системные заболевания), острая травма проксимального отдела бедренной кости, операции при диспластическом коксартрозе, ревизионное и сложное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этих случаях риск осложнений возрастает в 1,5 – 3,5 раза. Гнойно – воспалительный процесс в области тазобедренного сустава в анамнезе, а также каждая повторная операция на тазобедренном суставе увеличивает риск осложнений в послеоперационном периоде в разы. Различий в количестве осложнений, сроках развития асептической нестабильности в зависимости от производителей применяемых имплантов мы не отмечали.

Выводы:

При эндопротезировании тазобедренного сустава осложнения различного характера имеют место в 4,3% случаях. В том числе гнойно – воспалительные – в 1,37%, вывихи головки эндопротеза в 1,93%, перипртезные переломы в 0,19%, послеоперационные невриты в 0,49% и тромбэмболия легочной артерии в 0,31% случаев.
К факторам риска развития осложнений эндопротезирования относятся преклонный возраст пациентов, тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, ревматоидный артрит и другие системные заболевания), острая травма проксимального отдела бедренной кости, операции при диспластическом коксартрозе, ревизионное и сложное эндопротезирование тазобедренного сустава, гнойно – воспалительные процессы в области тазобедренного сустава в анамнезе.
Прослеживается явная закономерность между повышением сложности операции, выполнением каждой последующей операции на суставе и ростом числа осложнений, особенно гнойно – воспалительного характера и вывихов головки эндопротеза.
Зависимости количества осложнений и сроков развития асептической нестабильности в зависимости от производителя эндопротезов не наблюдалось.