Фабула бреда развитие клинический случай. Смотреть что такое "Бред" в других словарях

Бред – расстройство мышления, которое сопровождается возникновением совокупности болезненных рассуждений, убеждений и выводов.

В медицине это понятие определил немецкий психиатр К. Ясперс как расстройство мышления, сопровождающееся возникновением совокупности болезненных рассуждений, убеждений и выводов, которые больной позиционирует как единственно верные.

Фото 1. На начальной стадии бред легко можно спутать с упрямством. Источник: Flickr (Jonathan Grenier).

Формы и виды бреда

Еще в античности бред считали тождественным сумасшествию. Восприятие бреда как формы сумасшествия осталось и до сегодняшнего дня, однако уже в XIX веке многие ученые стали выделять бред как самостоятельное заболевание .

На сегодняшний день существует разделение бредовых состояний в зависимости от причины возникновения расстройства. Выделяются две формы бреда:

• Первичный бред . Возникает внезапно без предшествующих заболеваний или расстройств. Первичная форма выражается в появлении устойчивой системы убеждений, в истинности которых больной твердо убежден.
• Вторичный бред . Возникает на фоне других психических нарушений и характеризуется непоследовательностью убеждений, появлением галлюцинаций. Вторичный бред могут вызвать переживания нескольких типов: например, у человека, страдающего галлюцинациями, может возникнуть идея о том, что его преследуют.

Обратите внимание! Бред часто является симптомом делирия - состояния безумия, наряду со зрительными галлюцинациями, психомоторным возбуждением и другими психическими нарушениями.

Первичный или интерпретативный бред – первичная фаза, основу которой составляет измененная интерпретация реальных фактов или личных ощущений . Возникает сам по себе. Долгое время не изменяется восприятие больного, его работоспособность также сохраняется, но отмечается тенденция к прогрессированию (все больше областей, которые окружают человека, втягиваются в систему бредовых представлений) и систематизации (идеи облекаются в стройную систему доказательств и отрицание фактов, которые эту бредовую теорию опровергают).

Эта форма включает легкую форму бреда - параноидальную, и систематизированный парафренный бред - более тяжелую форму, когда бредовые состояния - мания величия и мания воздействия доведены до автоматизма и вызывают повышение эмоционального фона.

В зависимости от клинической картины различают:

• Острый бред . Поведение больного полностью подчинено бредовой идее. В острой форме сознание полностью подчинено бредовой идее, человек не контролирует свое поведение и теряет способность к критической оценке происходящего.
• Инкапсулированный бред . Человек сохраняет контроль над своим поведением, способен адекватно оценивать и анализировать факты, не имеющие отношения к тематике бреда. Больной сохраняет частичную ясность мышления, расстройство протекает в вялой форме.

Вторичный бред может определяться как чувственный (бред восприятия) и образный (бред представления). Возникая в результате нарушений, он может выражаться в виде образов и галлюцинаций, иллюзорного восприятия в виде озарений.

Виды бреда

Фабула бреда, т.е его содержание, зависит от различных аспектов (культурного уровня больного, социального положения и психологических факторов.

Все виды бреда делятся, относительно общей фабулы можно разделить на:

• бред преследования (содержание этого бреда всегда является либо преследование, либо нанесение какого-то вреда умышленно).
• бред величия (бред, связанный с превознесением себя, переоценка своего всемогущества в крайней степени.
• депрессивный бред (возникает на фоне депрессивного расстройства, содержит признание в ошибках, мнимых грехах, преступлениях, болезнях).

Стадии формирования бреда

В психиатрии выделяют 6 стадий формирования и развития первичного бреда:

• Бредовое настроение . Выражается в убеждении наличия неотвратимых внешних изменений, повышенной тревожности, часто вызываемой ощущением надвигающейся беды.
• Бредовое восприятие . Искаженное восприятие реальности, вызванное состоянием тревоги, ведущее к искаженному толкованию внешних фактов.
• Бредовое толкование . Искаженное толкование фактов или ощущений, вызванное измененным восприятием.
• Кристаллизация . Формирование и принятие стабильных бредовых идей, логично вписывающихся в картину мира больного.
• Затухание . Возврат способности к критичной оценке собственных идей и убеждений.
• Резидуальный бред . Остаточные проявления, сохраняющиеся неизменными после полного исчезновения других проявлений бредового расстройства и восстановления критического отношения к собственному поведению.

Вторичный бред носит непоследовательный и фрагментарный характер.

Симптомы и признаки бредового состояния

Основной симптом – присутствие у больного ложных убеждений, не поддающихся корректировке.

Обратите внимание! Убеждения, появившиеся в результате расстройства, как правило, не свойственны больному, находящемуся в здоровом состоянии. Часто они являются полной противоположностью обычным воззрениям человека.

Дополнительные симптомы:

• Неспособность концентрировать внимание, проблемы с запоминанием.
• Спутанная, несвязная речь.
• Дезориентация во времени и пространстве.

К признакам делирия относятся:

• Повышенная тревожность, сопровождающаяся идеями преследования или постороннего воздействия на сознание.
• Окружающая реальность приобретает для больного особый, иногда сакральный смысл, все происходящее интерпретируется согласно идеям, возникающим в сознании больного.
• Нарастающее психическое, а иногда и моторное возбуждение.
• Оформление бредовых идей в устойчивую систему, которая строится на внутренней логике больного.
• При вторичном бреде возможно появление слуховых, зрительных галлюцинаций.

Диагностика

Медицина рассматривает бред как следствие патологических изменений в головном мозге, поэтому при проведении диагностики важно установить наличие бреда и его форму .

Точных причин возникновения и развития бредовых состояний на сегодняшний день установить невозможно.

Фото 2. Разговор со специалистом - один из методов диагностики.

Бредовые идеи - ложные, ошибочные суждения, возникающие на патологической основе, овладевают всем сознанием больного, не поддаются логической коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью.

Классификация бредовых идей: А. по содержанию (фабуле бреда) 1. Бредовые идеи преследования (преследования, воздействия, инсценировки, сутяжничества, отравления, ущерба, ревности) 2. Бредовые идеи величия (реформаторства, богатства, любовного очарования, высокого происхождения, изобретательства) 3. Бредовых идеи самоуничижения (виновности, обнищания, греховности, дисморфомания, ипохондрический бред)

По фабуле, т.е. по основному содержанию бредовой концепции (системе патологических умозаключений) в соответствии с классификацией немецкого психиатра В. Гризингера выделяют три вида бреда: преследования (персекуторный) депрессивный и величия. Каждый из этих видов бреда включает множество различных клинических вариантов.

1) Бред персекуторный : собственно преследования, отравления, материального ущерба, ревности, воздействия, отношения, колдовства (порчи), овладения. Последние три понятия (естественно, и некоторые другие их варианты, что связано с конкретными этнокультуральными особенностями больного) составляют так называемые архаические формы бреда, содержание которых непосредственно вытекает из бытующих в обществе представлений.

Бредовые идеи преследования особенно на стадии их возникновения часто сопровождаются тревогой, страхом, нередко выступают, как определяющий фактор поведения больного, что может обуславливать его опасность для окружающих и могут требовать неотложную госпитализацию в недобровольном порядке. Опасность усиливается, когда причиняемое, по мнению больного, «зло» находит конкретного носителя из ближайшего окружения.

2) Депрессивный бред может встречаться в следующих клинических вариантах: самообвинения, самоуничижения, греховности, злого могущества, ипохондрический, дисморфоманический, нигилистический. Каждый из этих вариантов может иметь свои особенности и фабулу. Однако все они существуют на фоне сниженного настроения. Диагностическую значимость здесь имеет установление последовательности появления психопатологических феноменов: что является первичным – бредовые идей соответствующего содержания или депрессивное настроение.

Депрессивные идеи могут определять поведение больных и, соответственно, приводить к общественной опасности больного (в первую очередь для самого себя, т.к. возможны покушения на самоубийство).

Наиболее интенсивный и сложный по содержанию депрессивный бред возникает при затяжных тревожных депрессиях. В этих случаях часто развивается бред Котара. Бред Котара характеризуется фантастическими идеями отрицания или громадности. При наличии идей отрицания больной сообщает об отсутствии у него моральных, интеллектуальных, физических качеств (нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности чувствовать). При наличии соматопсихической деперсонализации часто больные жалуются на отсутствие желудка, кишечника, легких, сердца и. т. д. Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутренних органов (высох мозг, атрофировался кишечник). Идеи отрицания физического «Я» называют нигилистическим бредом. Отрицание может распространяться на различные понятия внешнего мира (мир мертв, планета остыла, нет звезд, веков).

Часто при бреде Котара больные обвиняют себя во всевозможных свершившихся или грядущих мировых катаклизмах (бред отрицательного могущества) или высказывают идеи о вечных мучениях и невозможности умереть (бред мучительного бессмертия).

3) Бредовые идеи величия всегда отмечаются на фоне повышенной самооценки больного и включают следующие клинические варианты: бред изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, богатства. Сюда же относятся и, так называемый любовный бред (любовного очарования) и нелепый, протекающий, как правило, на фоне выраженного слабоумия, мегаломанический бред величия. При этом высказывания больного о своих необыкновенных способностях, положении или деятельности приобретают грандиозный размах, а их неадекватность бросается в глаза любому человеку («я управляю земным шаром и всеми Богами вселенной»). Идеи величия чаще всего характерны для более поздних стадий психического заболевания или для тяжелых, быстро прогрессирующих и приводящих к слабоумию органических поражений головного мозга.

По степени завершенности системы бредовых умозаключений (патологической системы доказательств) бред принято разделять на систематизированный и несистематизированный (отрывочный).

Для систематизированного бреда характерна обширная система доказательств, «подтверждающих» лежащую в основе патологических идей фабулу. Все приводимые больным факты взаимосвязаны и имеют однозначную трактовку. По мере прогрессирования болезни все большее число явлений действительности включаются в бредовую систему, а сам процесс мышления становится все более детализированным при безусловной сохранности основной болезненной идеи. При наличии выраженной систематизации бреда следует предполагать более длительный, хронический характер психического расстройства. Для острых состояний чаще характерен несистематизированный бред. Этот же бред может отмечаться и при быстро прогрессирующих органических поражениях головного мозга, когда вместе с распадом психики (формированием слабоумия) распадается и ранее стройная система бредовых построений.

Бред принято также разделять на так называемый первичный и вторичный (хотя, по мнению различных исследователей, это деление носит условный характер).

При первичном бреде бредовые построения больного в первую очередь определяются расстройством сферы мышления, приводящим к неадекватной интерпретации реально существующих явлений (отсюда другое название этого бреда - интерпретативный).

Вторичный бред возникает на основе имеющихся нарушений других сфер психической деятельности при наличии других психопатологических феноменов (галлюцинаций, аффективных нарушений, расстройств памяти и проч.).

По механизмам возникновения могут быть выделены следующие виды бреда: кататимный, голотимный, индуцированный, резидуальный, конфабуляторный.

Кататимный бред строится на основе эмоционально окрашенного комплекса доминирующих (в отдельных случаях, сверхценных) идей и представлений.

В основе голотимного бреда (по Е.Блейлеру) лежат изменения в эмоциональной сфере, содержание бредовых идей соответствует здесь измененному настроению (бред любовного очарования при повышении настроения в маниакальном состоянии и как контраст-бред самообвинения при депрессии).

При индуцированном бреде происходит своеобразное заражение, передача имеющегося у первично заболевшего лица (индуктора) бредовых переживаний лицу, ранее не обнаруживающему признаков психического расстройства.

В отдельных случаях содержание бредовых идей у близко общающихся (а чаще проживающих совместно) людей может иметь далеко идущее сходство, несмотря на то, что каждый из них страдает самостоятельным психическим расстройством различного генеза. Подобный бред (самого различного содержания) принято называть конформным, вкладывая в это понятие только совпадение основной фабулы бредовых построений при возможности определенного расхождения конкретных высказываний каждого из заболевших.

Резидуальный бред (по Нейссеру) возникает после перенесенного состояния нарушенного сознания и строится на основе связанных с этим расстройств памяти (типа «островковых воспоминаний») при отсутствии какой- либо связи с реально происходящими после исчезновения острого состояния реальных явлений действительности.

При конфабуляторном бреде содержание бредовых построений определяется ложными воспоминаниями, носящими, как правило, фантастический характер.

Бред может быть также охарактеризован с точки зрения стадий его развития:

бредовое настроение- переживание окружающего мира с чувством его измененности и своеобразного ожидания предстоящих грандиозных событий типа надвигающейся беды;

бредовое восприятие - начинающееся бредовое истолкование отдельных явлений окружающего мира наряду с усилением тревоги;

бредовое толкование - бредовое объяснение воспринимаемых явлений действительности;

кристаллизация бреда - завершение построения различной степени сложности и «логической» последовательности системы бредовых умозаключений;

обратное развитие бреда - появление критики к отдельным бредовым построениям или бредовой системе в целом.

Бредовые синдромы: А. Паранояльный синдром: представлен систематизированным интерпретативным (первичным) бредом, не сопровождается галлюцинациями или расстройствами настроения, обычно монотематический (например, реформаторства, изобретательства, ревности, кверулянства и пр.) Б. Параноидный синдром: Представлен вторичным чувственным бредом. Бред возникает на фоне аффекта тревоги, страха, депрессии, галлюцинаций, психических автоматизмов, кататонических расстройств. Поэтому в зависимости от преобладающих в клинической картине расстройств, говорят о: Параноидном синдроме Галлюцинаторно-параноидном синдроме Депрессивно-параноидном синдроме Синдроме психических автоматизмов Кандинского-Клерамбо и пр. В. Парафренный синдром: представлен всеми проявлениями с-ма Кандинского-Клерамбо (бред преследования и воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы) + Мегаломанический бред (фантастический бред величия) При шизофрении с годами часто отмечается смена бредовых синдромов (динамика): паранояльный -> параноидный -> парафренный.

Бред - это неправильное, ложное умозаключение, имеющее колоссальное значение для больного, пронизывающее всю его жизнь, всегда развивающееся на патологической почве (на фоне психического заболевания) и не подвергающееся психологической коррекции извне.

По тематике переживаний или по содержанию бред делится на три группы :

• персекуторный бред,
• бредовые идеи величия,
• бредовые идеи самоуничижения (или группа депрессивного бреда).

В группу персекуторного бреда входит собственно бред преследования: больной стойко убежден в том, что его постоянно преследуют люди из «определенных организаций». С целью избежать слежки, «избавиться от хвоста» они мгновенно меняют один вид транспорта на другой, на полном ходу выскакивают из трамвая или автобуса, в последнюю секунду перед автоматическим закрытием дверей покидают вагон в метро, «квалифицированно заметают следы», но тем не менее постоянно чувствуют себя жертвой охоты. Ибо «его постоянно ведут».

Больной X. в течение полугода исколесил всю страну (так называемая бредовая миграция), пытаясь избавиться от «слежки», постоянно менял поезда и направления, высаживался на первой попавшейся станции, но по голосу диктора вокзала, по выражению лица дежурного милиционера или случайного прохожего понимал, что его «сдали одни и приняли другие преследователи».

В круг преследователей входят не только сотрудники по работе, родственники, но и совершенно посторонние, незнакомые люди, а иногда даже домашние животные и птицы (синдром Дулитл).

Бред отношения выражается в том, что больной убежден в плохом к нему отношении со стороны окружающих, которые осуждают его, презрительно посмеиваются, особым образом «перемигиваются», насмешливо улыбаются. По этой причине он начинает уединяться, перестает посещать общественные места, не пользуется транспортом, так как именно в обществе людей особенно остро чувствует недоброжелательное к себе отношение.

Разновидностью бреда отношения является бред особого смысла или особого значения , когда тривиальные события, явления или детали туалета больной трактует роковым для себя образом.

Так, больной Ц., увидев врача в ярком галстуке, решил, что это намек на то, что его скоро публично повесят и сделают из его казни «яркое шоу».

Бред отравления - стойкое убеждение больного в том, что его хотят отравить, с этой целью в пищу постоянно подсыпают яд или дают смертельные таблетки (уколы) под видом лекарств, подмешивают цианистый калий в кефир или молоко уже в магазине. По этой причине больные отказываются от еды, приема лекарств, активно сопротивляются проведению инъекций. В домашних условиях они питаются тем, что приготовят сами, или консервами в металлической упаковке.

Больная К. отказывалась от еды, так как медсестры, по ее словам, травят больных, подсыпая яд в пишу, чтобы освободить места для следующей партии больных.

Бред сутяжничества (кверулянтский бред) проявляется в упорной борьбе по отстаиванию своих якобы попранных прав. Больные обращаются с жалобами во всевозможные инстанции, собирают огромные количества документов. Этот вид бреда характерен для шизофрении и некоторых форм психопатий.

Бред материального ущерба связан со стойкой убежденностью больного в том, что его постоянно обворовывают соседи по лестничной площадке или подъезду. «Кражи» обычно маломасштабны, они касаются мелких предметов (чайная ложка или старая полуразбитая чашка), старой одежды (ветхий халат, используемый в качестве половой тряпки), продуктов (исчезло три кусочка сахара или несколько глотков пива из бутылки). У больных с подобным бредом в квартире, как правило, двойные металлические двери с несколькими сложными замками, а нередко и с мощным засовом. Тем не менее стоит им отлучиться из квартиры на несколько минут, как при возвращении они обнаруживают следы «воровства» - то украли кусок хлеба, то «откусили» яблоко или унесли старую половую тряпку.

Больные, как правило, обращаются за помощью в милицию, пишут многочисленные жалобы на «соседей-воров» в органы правопорядка, товарищеские суды, депутатам. Иногда бред материального ущерба логически вытекает из бреда отравления - травят, чтобы завладеть имуществом, квартирой, дачей. Бред материального ущерба особенно характерен для пресенильных и сенильных психозов.

Бред воздействия - это ложная убежденность больного в том, что на него на расстоянии действуют гипнозом, телепатией, лазерными лучами, электрической или ядерной энергией, компьютером и т.д. с целью управления его интеллектом, эмоциями, движениями для выработки «нужных поступков». Особенно часто встречается бред психического и физического воздействия, входящие в структуру так называемых психических автоматизмов при шизофрении.

Больная Т. была убеждена в том, что на нее в течение 20 лет воздействуют «восточные мудрецы». Они читают ее мысли, заставляют работать ее мозги и пользуются результатами ее «духовной интеллектуальной работы», потому что «они хотя и мудрецы, но круглые идиоты и сами ни на что не способны». Они и мудрость черпают у больной. Кроме того, на нее воздействуют все люди неславянской внешности, они по собственному желанию изменяют стиль ее мышления, путают в голове мысли, управляют ее движениями, устраивают ей неприятные сновидения, насильственно заставляют вспоминать самые неприятные моменты ее жизни, устраивают болевые ощущения в сердце, желудке, кишечнике, устроили ей «стойкий запор», они же «устраивают ей разную степень красоты, делая ее то красавицей, то уродиной».

Отмечается также бред положительного воздействия: на больного влияют ангелы, они улучшают или исправляют его судьбу, чтобы после смерти он предстал перед Богом в более выгодном свете. Иногда больные сами могут воздействовать на окружающих людей или предметы. Так, больной Б. через телевизор устанавливал контакт со спутниками и таким образом мог видеть «недоступные каналы» с сексуальной тематикой.

Бред инсценировки - восприятие реальной обстановки как «ненастоящей», подстроенной специально, при этом вокруг пациента разыгрывается спектакль, лежащие вместе с ним больные - это переодетые сотрудники спецслужб, других карательных организаций или же «подрабатывающие из-за бедности актеры».

Больная Ц., будучи в психозе и находясь в остром отделении психиатрической больницы, считала, что она находится «в застенках КГБ», больные и врачи вокруг на самом деле являются переодетыми актерами, которые специально для нее разыгрывают какой-то непонятный спектакль, любой вопрос врачей воспринимала как допрос, а инъекции лекарств как пытку с пристрастием.

Бред обвинения - болезненная убежденность больного в том, что окружающие люди постоянно обвиняют его в различных преступлениях, авариях, катастрофах и трагических происшествиях. Пациент вынужден все время оправдываться, доказывать свою невиновность и непричастность к тем или иным преступлениям.

Бред ревности - больному начинает казаться, что его жена без всякой на то причины становится безразличной к нему, что она получает подозрительные письма, заводит в тайне от него новые знакомства с большим количеством мужчин, приглашает их в гости в его отсутствие. Страдающие этим бредом во всем видят следы измены, постоянно и "пристрастно проверяют постельное и нижнее белье супруги (супруга). Находя какие-либо пятна на белье, расценивают это как абсолютное доказательство измены. Для них характерна крайняя подозрительность, тривиальные поступки супруги (супруга) интерпретируются как признак развращенности, похотливости. Бред ревности типичен для хронического алкоголизма и некоторых алкогольных психозов, он подкрепляется снижением потенции. Впрочем эта патология может отмечаться и при других психических расстройствах. Иногда бред ревности носит весьма нелепый характер.

86-летний больной, страдавший сенильным психозом, ревновал свою супругу примерно того же возраста к четырехлетнему мальчику из соседней квартиры. Бред ревности (супружеской неверности) у него достигал такой степени, что он зашивал жену на ночь в мешок из простыней. Тем не менее по утрам он находил, что супруга (кстати, еле передвигавшая ноги) ночью «расшилась, сбегала к любовнику и снова зашилась». Доказательство он видел в другом оттенке белых ниток.

Иногда в бред ревности включаются не супруги, а любовники, любовницы. При этом варианте расстройств больной ревнует любовницу к ее мужу, совершенно не обращая внимание на реальную измену собственной жены. Бред ревности, особенно при хроническом алкоголизме, нередко приводит к правонарушениям в виде убийства жены (мужа), мнимых любовников (любовниц) или кастрации.

Бред колдовства, порчи - болезненная убежденность больного в том, что его околдовали, навели порчу, сглазили, занесли какую-то тяжелую болезнь, отняли здоровье, заменили «здоровое биополе на болезненное», «навели черную ауру». Такой бред следует отличать от обычного заблуждения суеверных людей и культуральных особенностей различных групп населения.

Больная С. вспомнила, что ежедневно покупала хлеб в булочной, где продавцом была хмурая женщина с поразительно острым взглядом. Больная внезапно поняла, что ее сглазила и отняла все здоровье эта продавщица. Не зря она стала в последние дни здороваться с С. и «подобрела» - «вероятно, мое здоровье, которое она у меня отняла, ей очень хорошо подошло».

Бред одержимости выражается в убежденности больного, что в него вселилось какое-то другое живое существо («нечистая сила», черт, оборотень, вампир, бес, божество, ангел, другой человек). При этом больной не теряет своего «Я», хотя может утрачивать власть над собственным телом, в любом случае в его теле сосуществуют (мирно или немирно) два разных создания. Этот вид бреда относится к архаическим бредовым расстройствам и нередко комбинируется с иллюзиями и галлюцинациями.

Больная Л. утверждала, что в нее вселился Кристи (уменьшительно-ласкательное от слова Иисус Христос в английском варианте). Он находился внутри ее тела и управлял ее движениями, по возможности контролировал ее мысли и потребности. Совместная мирная жизнь длилась недели две, после чего он стал выходить из больной по ночам и изменял ей с другими женщинами. С этим больная смириться не могла и ежедневно, дождавшись его возвращения, устраивала ему скандалы, не особенно стесняясь в выражениях. Вскоре Кристи это надоело и он предложил больной улететь с ним в рай, «где не принято ревновать и ругаться». Для этого ей надо было выйти на балкон девятого этажа и прыгнуть вниз. Кристи должен был подхватить ее на свои крылья на уровне восьмого этажа и вознестись. Больная пыталась выброситься с балкона, но была задержана соседкой. В психиатрической больнице она, естественно, находилась в женском отделении и постоянно страдала от невероятной ревности, потому что Кристи стал выходить из нее не только ночью и изменял ей со всеми более менее симпатичными больными, которым пациентка предъявляла претензии, обзывала их, пыталась бить. Больная всегда четко отделяла себя от Кристи, знала, когда он в ней, а когда выходил «распутничать».

Бред метаморфозы проявляется у больного, который полагает, что он превратился в какое-то одушевленное живое существо (зооантропия), например в волка, медведя, лису, лебедя, журавля или в другую птицу. При этом больной теряет свое «Я», не помнит себя человеком и, как животное, в которое он превратился, воет, рычит, угрожающе скалит зубы, кусается, визжит, бегает на четвереньках, «летает», воркует, клюет окружающих, лакает пищу и т.д. В последнее время в связи с появлением большого количества фильмов и книг о Дракуле и его сообщниках стал весьма актуальным бред вампиризма, когда больной убежден, что он по каким-то причинам превратился в вампира и начинает вести себя как вампир. Однако в отличие от своего литературного или кинематографического брата он никогда не нападает на других людей и тем более не убивает их. Больной с соответствующим бредом достает кровь или в медицинских учреждениях, или, подвизавшись около бойни, пьет кровь только что забитых животных.

Значительно реже превращение осуществляется в неодушевленный предмет.

Больной К., «ставший электровозом», пытался подзарядиться энергией из электророзетки и только чудом остался жив. Другой больной, превратившийся в паровоз, грыз каменный уголь и пытался передвигаться на четвереньках по рельсам, издавая паровозные гудки (он жил недалеко от железнодорожной станции).

Бред интерметаморфозы часто сочетается с бредом инсценировки и проявляется убежденностью в том, что окружающие люди подверглись значительным внешним и внутренним изменениям.

Бред положительного двойника отмечается, когда больной совершенно незнакомых ему людей считает своими родственниками или друзьями, а внешнее несходство объясняет удачным гримом. Так, больная Д. считала, что ее сына и мужа «похитили чеченцы», а чтобы она не переживала, «подсунули» ей их профессионально загримированных двойников.

Бред отрицательного двойника проявляется в том, что своих родственников и друзей больной считает совершенно незнакомыми, чужими людьми, специально загримированными под его близких. Так, больной X., жену которого якобы убили бандиты и взамен «внедрили» в семью ее копию, относился к последней с сочувствием, жалел ее, каждый вечер ласково уговаривал пойти в милицию и «во всем признаться».

Бред тугоухих и бред иноязычного окружения - частные разновидности бреда отношения. Первый отмечается при дефиците вербальной информации при снижении слуха, когда больной убежден, что окружающие постоянно говорят о нем, критикуют и осуждают его. Второй встречается достаточно редко, он может проявиться у человека в иноязычном окружении в виде убежденности, что окружающие негативно о нем отзываются.

Бред чужих родителей выражается в том, что биологические родители, по мнению больного, являются подставными или просто воспитателями или двойниками родителей. «Действительные » же родители занимают важные посты в государстве или являются выдающимися, но законспирированными шпионами, скрывающими до поры до времени свои родственные связи с больным.

Больной Ч. считал, что в возрасте двух месяцев его похитили «советские подданные», которые и стали формально его родителями. Подлинные же его родители - ближайшие родственники королевы Великобритании. К советским родителям относится пренебрежительно, как к людям, которые обязаны его обслуживать. В школе учился плохо, с трудом окончил шесть классов. Однако в больнице утверждал, что по «саундальной связи» (неологизм от анг. sound - звук) он окончил Кембриджский университет, официально работает советником американского президента Картера по кремлевским вопросам. Часто «путем геоперехода» (неологизм) бывает в США, ему не нужны никакие самолеты. Несколько раз реально пытался проникнуть на территорию английского посольства с идеями о своих близких родственных связях с королевой Великобритании. Во всех своих неудачах обвиняет «советских воспитателей» (т.е. родителей), отношение к которым со временем становится все более негативным. «Высокомерная снисходительность» к ним в начале болезни сменилась откровенной агрессией.

Бредовыми идеями величия называют группу расстройств, в которую входит бред высокого происхождения, бред богатства, бред изобретательства, реформаторский бред, любовный, или эротический, бред, а также альтруистический и манихейский бред.

Бред высокого происхождения заключается в том, что больной непоколебимо убежден в своей принадлежности к знатному роду, известному если не всему миру, то всей стране, что он сын важного государственного деятеля, популярной кинозвезды или имеет внеземное космическое происхождение.

Больная, родившаяся в Крыму, была уверена в том, что она является последней из рода Данте, так как один из родственников поэта в свое время жил там же.

Другой больной утверждал, что он - плод насильственной любви инопланетянина и земной женщины, происходящей, в свою очередь, от Иисуса Христа.

Еще один больной утверждал, что он потомок внебрачного сына Николая II и на этом основании претендовал на российский престол.

Уже неоднократно упоминавшийся больной Ж. был убежден, что по мужской линии он потомок пророка Мухаммеда, более того - самый гениальный за всю историю человечества. Он способен продуцировать великие идеи по переустройству экономической и политической жизни России. Специально, чтобы улавливать эти неосознанные еще им самим гениальные идеи, в космос отправляются русские космонавты, ибо эти идеи становятся понятными только вне Земли. Американские же астронавты летают для того, чтобы «заглушить» эти мысли, сами же понять и тем более реализовать их они не в состоянии.

Бред богатства - это ложная убежденность человека в том, что он богат. Этот бред может быть правдоподобным, когда объективно нищий утверждает, что на его счету в банке 5 тыс. рублей, и нелепым, когда больной уверен, что все алмазы мира принадлежат ему, что у него несколько сделанных из золота и платины домов в разных странах, которые также являются его собственностью. Так, Ги де Мопассан уже перед самой смертью утверждал, что семья Ротшильдов оставила все свои капиталы именно ему.

Бред изобретательства - больной убежден, что он сделал выдающееся открытие, нашел лекарство от всех неизлечимых болезней, вывел формулу счастья и вечной молодости (средство Макропулоса), открыл все недостающие химические элементы в таблице Менделеева.

Больной Ф., проведя два часа в очереди за мясом, изобрел формулу искусственного мяса. Формула состояла из химических элементов (С38Н2О15), находящихся в воздухе, поэтому он предлагал «штамповать мясо прямо из атмосферы», «чтобы навсегда решить проблему голода на Земле». С этой идеей он начал ходить по разным инстанциям, пока не угодил в психиатрическую больницу.

Реформаторский бред связан с уверенностью больного в своей способности преобразовать существующий мир путем, например, изменения скорости вращения Земли вокруг своей оси и общего изменения климата в благоприятную сторону. Реформаторство нередко имеет политическую подоплеку.

Больная Ц. утверждала, что на южном и северном полюсах нашей планеты нужно одновременно взорвать по водородной бомбе. В результате изменится скорость вращения Земли вокруг своей оси, в Сибири (больная из Сибири) будет тропический климат и станут произрастать ананасы и персики. То что от таяния ледников многие страны будут затоплены, больную совершенно не волновало. Главное - что в ее любимой Сибири наступит жара. С этой идеей она неоднократно обращалась в Сибирское отделение Академии наук, а когда ее «не поняли», приехала в Москву.

Любовный, эротический бред проявляется в патологической убежденности больного в том, что его на расстоянии любит известный человек, который выражает свои чувства цветом одежды, многозначительными паузами во время теледебатов, тембром голоса, жестикуляцией. Больные обычно преследуют предмет своего обожания, вторгаются в его личную жизнь, тщательно изучают распорядок дня и часто устраивают «неожиданные встречи». Нередко любовный бред сопровождается бредом ревности, что может привести к определенным правонарушениям. Иногда эротический бред принимает откровенно нелепые формы. Так, больной Ц., страдающий прогрессивным параличом, утверждал, что все женщины мира принадлежали ему, что от него родилось все население Москвы.

Альтруистический бред (или бред мессианства) содержит идею возложенной на больного высокой миссии политического или религиозного характера. Так, больной Л. считал, что в него вселился святой дух, после чего он стал новым Мессией и должен объединить в одно целое добро и зло, создать на основе христианства новую, единую религию.

Некоторые исследователи относят к группе бреда величия и так называемый манихейский бред (манихейство - мистическое, религиозное учение о вечной и непримиримой борьбе добра и зла, света и тьмы). Больной с таким бредом уверен, что он находится в центре этой борьбы, которая ведется за его душу и проходит через его тело. Этот бред сопровождается экстатическим настроением и одновременно выраженным страхом.

Нередко бред величия бывает комплексным и сочетается с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.

Больной О. считал, что он является одновременно Тринадцатым Имамом, князем Карабахским, Иудейским царем Иродом, Князем тьмы, Иисусом Христом, воплощением 26 бакинских комиссаров и малого и большого сатаны. В то же время он - предтеча всех богов и религий. Сообщил также, что в возрасте одного года, играя в кубики, он создал государство Израиль. Об этом ему сказали инопланетяне, обосновавшиеся в его голове. Через его голову они учатся управлять всей планетой. Уверен, что за его голову борются лучшие разведки мира.

Бред самоуничижения (депрессивный бред) заключается в умалении больным своего достоинства, способностей, возможностей, физических данных. Больные убеждены в своей ничтожности, убожестве, никчемности, недостойности даже называться людьми, по этой причине они сознательно лишают себя всех человеческих удобств - не слушают радио и не смотрят телевизор, не пользуются электричеством и газом, спят на голом полу, питаются объедками из мусорного бака, даже в мороз носят минимум одежды. Некоторые пытаются, как Рахметов, спать (лежать, сидеть) на гвоздях.

Эта группа психических расстройств включает в себя бред самообвинения (греховности, виновности), ипохондрический бред во всех его вариантах и бред физического недостатка.

Бред самоуничижения в чистом виде почти не встречается, он всегда тесно связан с бредом самообвинения, составляя единый бредовой конгломерат в рамках депрессивных, инволюционных и старческих психозов.

Бред самообвинения (греховности, виновности) выражается в том, что больной постоянно обвиняет себя в мнимых проступках, непростительных ошибках, грехах и преступлениях против отдельных личностей или группы людей. Ретроспективно он оценивает всю свою жизнь как цепь «черных деяний и преступлений», он обвиняет себя в болезнях и смерти близких друзей, родственников, соседей, считает, что за свои проступки заслуживает пожизненного заключения или медленной казни «четвертованием». Иногда больные с подобной патологией прибегают к самонаказанию членовредительством или даже самоубийству. В основе самооговоров также может быть данный вид патологии (вспомним самооговор Сальери, который якобы отравил Моцарта). Бред самообвинения возникает чаще всего на фоне депрессии и, следовательно, отмечается при аффективно-бредовой патологии (маниакально-депрессивный психоз, пресенильные и старческие психозы и т.д.). Так, больная Н., в прошлом партийный функционер сельского масштаба, в возрасте 70 лет стала обвинять себя в том, что только по ее вине распался Советский Союз, ибо она «отвлекалась на семью и работала на партийной должности не с полной отдачей».

Бред физического недостатка (бред Квазимоды), называют также дисморфофобическим. Больные убеждены в том, что их внешность уродует какой-либо дефект (оттопыренные уши, некрасивый нос, микроскопические глаза, лошадиные зубы и т.д.). Этот дефект, как правило, касается видимой, нередко практически идеальной или обычной части тела. Петтофобический вариант этого бреда - убеждение больного в том, что из него постоянно выходят кишечные газы или другие неприятные запахи. Нередко при бреде физического недостатка больные прибегают к самооперациям, при этом иногда погибают от кровотечения.

Бред физического недостатка встречается при психозах, дебютирующих в подростковом или юношеском возрасте (в частности, при шизофрении).

Больная Г., считавшая свой нос уродливо широким, старалась сузить его самостоятельно, ибо врачи отказались проводить пластическую операцию. С этой целью она ежедневно надевала на нос бельевую прищепку на 6 часов.

Ипохондрический бред - это патологическая убежденность в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания или дисфункции какого-либо внутреннего органа. Больные проходят многочисленные анализы на СПИД, рак, проказу, сифилис, требуют от врача все новых и новых «солидных» консультаций, но любая консультация оставляет у них острое чувство неудовлетворенности и твердую убежденность в наличии неизлечимого заболевания.

Если в основе ипохондрического бредового переживания лежат сенестопатии или какие-то ощущения, исходящие из внутренних органов, такой бред называется катастезическим. Нередкой разновидностью ипохондрического бреда является так называемый нигилистический бред, или бред отрицания. Больные говорят о том, что у них атрофировалась печень, кровь «затвердела», сердца нет вообще, так как « в груди ничего не бьется», мочевыводящий канал растворился, поэтому моча не выделяется, а всасывается обратно в организм, отравляя его. Бред отрицания - важная составная часть синдрома Котара, встречается при инволюционных и старческих психозах, шизофрении и тяжелых органических заболеваниях головного мозга.

Больная К. утверждала, что у нее уже три года нет стула, потому что весь кишечник сгнил. Другая объясняла свое плохое самочувствие и слабость тем, что у нее в организме осталось всего три эритроцита и все они работают с перегрузкой - один обслуживает голову, другой грудь, третий - живот. Для рук и ног эритроцитов нет, поэтому они постепенно высыхают, «мумифицируются».

Кроме вышеописанных трех групп бредовых переживаний, выделяют индуцированный и конформный бред.

Индуцированный (привитой, наведенный) бред заключается в том, что бредовые идеи больного начинает разделять психически здоровый член его семьи. Индуцирование имеет следующие причины:

• тесная, порой симбиотическая связь индуктора и индуцируемого;
• индуктор - непререкаемый авторитетом для индуцируемого;
• наличие повышенной внушаемости, более низкий интеллект индуцируемого по сравнению с индуктором;
• правдоподобие и отсутствие нелепости в бредовых идеях индуктора.

Индуцированный бред встречается редко, он всегда подпитывается близким контактом с индуктором. Однако стоит отделить индуцируемого от индуктора, как этот бред может исчезнуть без всякого лечения.

Больной И. высказывал идеи отношения и преследования, вскоре эти же идеи начала переживать и его жена, а через месяц и его 10-летняя дочь. Все трое были помещены в разные отделения психиатрической больницы. Через две недели дочь больного перестала чувствовать за собой слежку, поняла, что окружающие относятся к ней без предубеждения, еще через две недели то же произошло с его женой. Сам больной (индуктор) смог избавится от этого бреда лишь после интенсивного лечения в течение двух месяцев.

Еще реже встречается так называемый конформный бред, когда два близких психически больных родственника начинают высказывать идентичные бредовые идеи. Здесь также происходит индуцирование. Например, больной, страдающий параноидной шизофренией, высказывает определенные бредовые идеи преследования. Его сестра, страдающая простой формой шизофрении, для которой, как известно, бред вообще не характерен, вдруг начинает высказывать применимо к себе и брату точно такие же идеи преследования. В таком случае у сестры больного бред носит конформный характер.

По особенностям формирования выделяют первичный (интерпретативный, систематизированный) и образный (чувственный) бред .

Первичный бред строится на абстрактных представлениях и бредовой оценке фактов реальной действительности без нарушений чувственного познания (т. е. при отсутствии сенестопатий, иллюзий и галлюцинаций). Следует особо подчеркнуть, что адекватно воспринятые факты реальной действительности интерпретируются по-бредовому - по законам паралогического мышления. Из всего многообразия фактов больной отбирает только те, которые согласуются с его основной бредовой идеей («бредовое нанизывание фактов»). Все остальные реальные факты и события, не согласующиеся с бредовой идеей больного, отбрасываются им как незначимые или незначительные. Кроме того, больные с первичным (интерпретативным) бредом склонны по законам пара-логики по-бредовому переоценивать свое прошлое (бредовая интерпретация прошлого). Первичный бред достаточно стоек, склонен к хроническому течению и относительно малокурабелен. По интерпретативному типу формируются самые различные по содержанию бредовые идеи (ревности, богатства, высокого происхождения, изобретательства, преследования и т.д.).

В возникновении образного (чувственного) бреда главную роль играют нарушения чувственного познания в виде воображения, фантазий, вымыслов, грез. Бредовые суждения не являются результатом сложной логической работы, отсутствует последовательность в обосновании идей, нет системы доказательств, столь характерной для первичного интерпретативного бреда. Больные с образным бредом высказывают свои суждения как данность, не подвергающуюся сомнениям, как нечто само собой разумеющееся и не нуждающееся в доказательстве и обосновании. В отличие от первичного, образный бред возникает остро, по типу озарения и всегда сопровождается иллюзиями, галлюцинациями, тревогой, страхами и другими психопатологическими образованиями. Нередко при чувственном бреде отмечается бредовая ориентировка в окружающем, бред инсценировки, ложные узнавания, симптомы положительного или отрицательного двойника.

Динамика бреда (по В.Маньяну)

В процессе развития психического заболевания бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию. Французский психиатр Маньян в результате многолетнего исследования выяснил, что если на бред не воздействовать лекарственными средствами, то он имеет следующую динамику:

Бредовое продромальное состояние или бредовое настроение . Больной без всякой причины и повода чувствует сильнейший физический и психический дискомфорт, диффузную тревогу, связанную с реальными событиями и окружением, испытывает ощущение надвигающейся беды, несчастья, трагедии, настороженной подозрительности, внутренней напряженности и чувство надвигающейся угрозы. Этот период, являясь как бы предтечей бреда, длится от нескольких часов до нескольких месяцев.

Кристаллизация бреда . У больного формируются бредовые идеи персекуторного характера. Кристаллизация бреда наступает по типу озарения. Внезапно больной осознает, почему он плохо чувствовал себя на протяжении определенного периода, беспокойно и тревожно; оказывается, на него воздействовали какими-то лучами из соседнего дома и пытались «сбить с толку» сотрудники иностранных спецслужб. Второй этап, как правило, длится многие годы, иногда десятки лет и даже всю жизнь больного. Именно из этого этапа и рекрутируется основное население психиатрических больниц.

Формирование бреда величия . В мучительном обдумывании, почему преследуют и читают мысли именно его, а не любого другого человека, больной постепенно приходит к убеждению, что выбор пал на него, так как у него «светлая голова, необыкновенные способности, талантливейшие мозги» или он является боковой ветвью знаменитой династии физиков-ядерщиков. Так формируется бред величия с соответствующим пафосным поведением и нелепым стилем жизни. Больные периодически устраивают «великокняжеские приемы» или «собираются в космические экспедиции». Переход бреда на этап величия обычно свидетельствует о неблагоприятном течении эндогенного процесса и является по существу признаком интенсификации ослабеумливающего процесса.

Распад бредовой структуры наступает после этапа бреда величия и свидетельствует о такой степени слабоумия, когда психика больного уже не в состоянии удерживать стройную, хотя и построенную по законам паралогики, бредовую структуру. Бред распадается на отдельные фрагменты, не определяющие уже стиль поведения больного. Так, пациент, горделиво утверждающий, что он самый богатый человек на планете, уже через несколько минут подобострастно просит у соседа по палате несколько рублей для покупки сигарет или подбирает окурки. При этом минутные эпизоды бреда величия со временем становятся все более редкими и могут возникать уже только как отблики на фоне конечного (апатико-абулического) состояния.

Принято различать первичную и вторичную формы бреда. Первичным называют бред, являющийся в сознании пациента самым непосредственным образом, без каких-либо промежуточных инстанций, вне связи с другими психическими нарушениями. Такие бредовые идеи, подчеркивает К.Ясперс, «мы не можем подвергнуть... психологической редукции: в феноменологическом плане они обладают некоей окончательностью».

Первичный бред иногда определяется как интуитивный бред, поскольку есть некоторое сходство его переживания с актами интуиции. Сходство это, полагаем, весьма поверхностное, оба явления в сущности противоположны один другому. В самом деле, акты интуиции, а это обычно акты творчества, являются подспудным продолжением сознательных интеллектуальных усилий. В процессе творчества происходит преобразование структур креативного мышления, в первую очередь, как предполагают некоторые исследователи, структур сверхсознания. Трудно представить, чтобы решения сложнейших проблем и высокие идеи рождались в инфернальном подсознании. Бредовые идеи, напротив, есть результат регрессии мышления, а следовательно, результат распада высших интеллектуальных инстанций, в особенности сверхсознания. Вторичным называют бред, развивающийся в связи с другими психическими нарушениями.

Вторичные бредовые идеи , по мнению К.Ясперса, «понятным образом проистекают из предшествующих аффектов, из потрясений, унижений, из переживаний, пробуждающих чувство вины, из обманов восприятия и ощущений, из опыта отчуждения воспринимаемого мира в состоянии изменённого сознания». Такие бредовые идеи, заключает он, «мы называем бредоподобными идеями». Тем не менее такой бред, возразим, может быть подлинным, а вовсе не симптоматическим, добавочным или психологически понятным. В самом деле, чувство вины при депрессии, как и любое другое переживание, вполне может трансформироваться в бред при одном непременном условии, а именно: если включается механизм бредообразования. Психологическая понятность того или иного переживания сама по себе отнюдь не является решающим критерием, исключающим факт бреда. Стоит, полагаем, подчеркнуть, что решение вопроса о том, имеется бред или нет, есть вопрос адекватности клинико-психопатологического исследования. К.Ясперс вступает в противоречие сам с собой, когда клиническими наблюдениями иллюстрирует первичный бред. У его пациентов такой бред сочетается с «ложными ощущениями», «сделанными» переживаниями, «обманами памяти», «видениями».

Существенно важной в клиническом плане является проблема разграничения разных вариантов первичного бреда.

К.Ясперс различает три клинических варианта первичного бреда:

Бредовые восприятия - непосредственное переживание иного «значения вещей». Люди в военной форме, например, воспринимаются пациентом как вражеские солдаты; человек в коричневой куртке - воскресший архиепископ, прохожий незнакомец - возлюбленный больной и т. п. К бредовому восприятию К.Ясперс относит и бред отношения (с понятным пациенту бредовым значением), а также бред значения (с непонятным пациенту значением).

Бредовые представления - воспоминания с иным, бредовым значением. Бредовые представления могут появляться в сознании пациента и «в форме внезапных мыслей» в связи с реальными, а также ложными воспоминаниями. Так, пациент вдруг понимает - «как пелена с глаз спала», - «почему в течение последних лет моя жизнь протекала так». Или пациента внезапно осеняет: «Я мог бы стать королём». Перед этим ему «вспомнилось», будто на параде кайзер пристально смотрел прямо на него.

Бредовые состояния сознания - это

• «новое знание», осознающееся иногда без того, чтобы ему предшествовал какой-либо,
• «чувственный опыт», или «такие чистые состояния сознания», которые «вторгаются» в реальные впечатления.

Так, девушка читает Библию и вдруг чувствует себя Марией. Либо, наконец, это внезапно появляющаяся уверенность в том, что «в другом городе случился пожар», уверенность, которая извлекает «значения из внутренних видений». Отличие двух последних форм первичного бреда в основном, полагаем, терминологическое.

Сходную позицию занимает К.Шнейдер (1962). Он различает «бредовые мысли», объединяя этим термином бредовые представления и бредовые состояния сознания, и бредовое восприятие, причём последнее он относит к симптомам первого ранга при шизофрении.

К.Шнейдер и другие авторы (в частности, Huber, Gross, 1977), пытаются разграничить истинный бред и бредоподобные явления, указывая, что последние психологически выводимы, поддаются чувствованию и не связаны с гипотетическим церебрально-органическим повреждением.

Обратим, однако, внимание на другую сторону проблемы. Упомянутые варианты первичного бреда явно корреспондируют с соответствующими уровнями мышления: бред восприятия - с наглядно-образным мышлением, бредовые представления - с образным мышлением, бредовые состояния сознания - с отвлечённым мышлением. Это означает, что бред может возникать и на уровне наглядно-действенного мышления. Следовательно, существует не три, а четыре варианта первичного бреда. Представим их в последовательности, которая отражает уменьшение тяжести повреждения, проявляющегося бредом (исходя из предположения, что онтогенетически более поздние структуры мышления страдают при заболевании в первую очередь).

Бредовые действия - бесцельные, немотивированные и неадекватные действия, которые пациент совершает с предметами, оказавшимися в данный момент в поле его зрения. Это бред на уровне наглядно-действенного или сенсомоторного мышления. Характеристики бредовых действий идентичны кататоническим действиям, таким, какими описывал их О.В.Кербиков (подробности см. в главе о нарушениях мышления). Отметим здесь только то, что бредовые действия обычно совершаются с объектами социального назначения и в контексте социальных отношений.

Бредовые восприятия - различные виды чувственного бреда, содержание которого ограничено рамками наглядных ситуаций. Бред проявляется соединением ложного содержания с реальными впечатлениями о той или иной конкретной и сиюминутной ситуации. Например, это бред отношения, бред значения, бред двойников, бред особого значения, бред инсценировки. Бред может не сопровождаться обманами восприятия. Если обманы восприятия всё же возникают, то их содержание идентично содержанию бреда. При перемене ситуации бред в некоторых случаях тотчас исчезает. Обычно это интраспективный бред. Бред возникает на уровне наглядно-образного мышления.

Бредовые представления - образный бред в виде мнимых воспоминаний с бредовым значением, а также реальных воспоминаний и представлений о настоящем и будущем с бредовым содержанием. Бредовые представления не ограничены рамками наличной ситуации и настоящего времени. Наблюдаются интра-, про- и ретроспективный виды бреда. Перемена обстановки не оказывает существенного влияния на бред, если наличная ситуация в нём никак не представлена. Бред возникает на уровне образного мышления.

Герменевтический бред (интерпретативный бред, бред толкования) - ложное понимание значения текущего, прошлого и будущего опыта. Ложное толкование может касаться не только внешних впечатлений («экзогенные интерпретации»), но и телесных ощущений («эндогенные интерпретации»). Характерны тенденциозное мышление, «кривая логика», особая изворотливость умозаключений, а также способность к построению сложных, систематизированных и чрезвычайно правдоподобных бредовых структур, сохраняющихся длительное время. Обычно это наблюдается при паранойяльном синдроме. Бред возникает на уровне отвлечённого мышления.

Теоретически первичный бред может возникать одновременно на разных уровнях мышления, поскольку эти уровни взаимосвязаны. Например, на фоне бреда толкования может возникать бред восприятия. Тем не менее бред одного уровня мышления является, как правило, преобладающим. Это означает, что появление бреда восприятия у пациента с бредом толкования оттесняет последний на второй план. Вопрос этот, впрочем, неясен.

Вторичный бред представлен следующими вариантами.

• Бред воображения - бред в виде образных представлений о мнимых событиях настоящего или будущего времени. Часто приобретает фантастический характер.
• Конфабуляторный бред - образный бред в виде воспоминаний о мнимых событиях прошлого. Часто приобретает фантастический характер.
• Галлюцинаторный бред - образный бред, содержание которого связано с обманами восприятия. Иногда сами обманы восприятия бывают объектом бредового толкования. В данном случае возникает разноплановый бред: один вид бреда является образным и вторичным, его содержание представлено в обманах восприятия, другой вид бреда является первичным и интерпретативным.
• Голотимический бред - чувственный, образный или интерпретативный бред, содержание которого созвучно болезненному настроению. Следует заметить, что аффект определяет только содержание, а не факт бреда. Это значит, что при депрессии, как и мании, может возникать первичный бред.
• Индуцированный бред - образный или интерпретативный бред, возникающий у пациента, называемого коделирантом или реципиентом, в силу влияния на него бреда другого пациента, являющегося индуктором.

Синонимом термина является выражение симбионтический психоз. Отношения коделиранта и индуктора могут быть разными, поэтому существуют различные варианты индуцированного бреда. При наведённом бреде здоровый, но внушаемый и зависимый от бредового пациента индивид разделяет бредовые убеждения последнего, однако активно их не развивает. Речь в данном случае идёт о бредоподобном состоянии, однако при определённых условиях (заболевание и включение механизмов бредообразования) может возникать истинный бред с содержанием такового у индуктора. Разобщение индуктора и коделиранта приводит к устранению внушённого бреда. При сообщённом психозе реципиент вначале сопротивляется принятию бреда индуктора. Некоторое время спустя (недели, месяцы) он присваивает бред индуктора, а в дальнейшем самостоятельно его развивает. Иными словами, такой бред может быть истинным.

При одновременном психозе бредовые пациенты воздействуют друг на друга и каждый из них дополняет содержание своего бреда бредом партнёра. Оснований говорить в данном случае о появлении какого-то нового бреда, дополняющего или осложняющего уже существующий, недостаточно. Если коделирантов при одновременном психозе более двух и они составляют группу, позиционирующую себя другим людям, то говорят о конформном психозе. Число коделирантов при наведённом бреде может быть велико - сотни и тысячи пациентов. В таких случаях говорят о психической эпидемии или массовом психозе.

Иллюстрацией конформного бреда является, например, мистическая, коммерческая или психотерапевтическая секта, но в данном случае собственно бредом страдает обычно один какой-то индивид, её основатель, а адепты секты являются носителями наведённого бреда. Специфическим вариантом индуцированного психоза является синдром Мейна - это наведённый бред у женского персонала психиатрических больниц, роль индукторов при этом играют бредовые пациенты, с которыми эти женщины находятся в постоянном контакте. Катестезический бред - бред толкования, связанный с болезненными телесными ощущениями, в особенности с сенестопатиями. Чаще всего наблюдается бредоподобное расстройство, однако в некоторых случаях возникает настоящий бред.

Резидуальный бред - бред, сохраняющийся некоторое время после того, как пациент выходит из острого психотического состояния со спутанностью сознания.

Инкапсулированный бред - фаза существования бреда, когда пациент приобретает способность контролировать собственное бредовое поведение, не осознавая при этом факт бреда. Можно сказать иначе: это состояние раздвоенного сознания у пациента, который оценивает реальность двояко: адекватно и по бредовому, при этом он получает возможность видеть последствия бредового поведения и вести себя нормально.

Сверхценный бред - бред, возникающий из сверхценных идей.

В заключение отметим следующее. Описание бреда определённо указывает на то, что в бредовую структуру вовлекаются не только разные уровни мышления, но и некоторые формы последнего. Что касается реалистического бреда, то в бредовой структуре обычно не сохраняется даже его следов. Значительно меньше реалистическое мышление страдает за пределами бреда, в этом легко убедиться, если исследовать мышление пациента. Бред воображения и бред фантастический являются типичными примерами болезненного аутистического мышления, не ограниченного рамками реальности, пространства и времени... Архаический бред есть убедительное свидетельство вовлеченности в патологический процесс палеомышления, а бред отношения, бред величия, самоумаления и тому подобные виды бреда ясно указывают на участие эгоцентрического мышления в формировании бреда.

Бредовые идеи возникают при различных заболеваниях. При шизофрении наблюдаются практически все формы и виды бреда, но особенно часто это персекуторные виды первичного бреда. Первичный и галлюцинаторный персекуторный бред характеризует некоторые острые и хронические интоксикационные психозы. Разнообразные виды бреда описаны при острых и хронических эпилептических психозах. Бред ревности типичен для алкогольной паранойи. В рамках шизоаффективного психоза нередко развиваются голотимические виды бреда. Выделение самостоятельных бредовых психозов многими исследователями оспаривается.

БРЕД - объективно ложное, обусловленное болезненными причинами суждение, возникающее у больного без адекватных внешних поводов, не поддающееся разубеждению и всегда вовлекающее личность больного. Б. является одним из наиболее распространенных симптомов психических расстройств и наблюдается при большинстве психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволюционные, органические и сосудистые психозы, инфекционные и интоксикационные психозы).

В отличие от ошибочных суждений, Б. не корригируется при разубеждении или разъяснении. Б. противостоит даже самым веским доводам.

Бредовые идеи (величия, преследования, самоуничижения, ипохондрические и др.) остаются в общем неизменными на протяжении столетий. Влияние эпохи, культурный уровень, преморбидные характерологические особенности больного отражаются в основном лишь на конкретном содержании Б.

По содержанию Б. подразделяется на три группы: бред величия, его разновидности - Б. богатства, высокого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, любовный Б.; бред преследования, его разновидности - Б. особого значения, отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ограбления, ревности; бред самоуничижения, его разновидности - Б. греховности, самообвинения, виновности, ипохондрический, нигилистический. Однако систематизация Б. только по содержанию не достаточно полно отражает его клиническое значение.

Формы бреда по психопатологической структуре и особенностям развития

По психопатологической структуре и закономерностям развития Б. разделяют на три группы: первичный, чувственный (образный) и аффективный.

Первичный бред

Первичный бред по Снеллю (L. Snell, 1865), примордиальный делирий по Гризингеру (W. Griesinger, 1872), истинный бред по Груле (H. Gruhle, 1951), интеллектуальная мономания по Эскиролю (J. E. Es-quirol, 1838) нередко в начале заболевания является единственным признаком расстройства психической деятельности и обычно соответствует ограниченной генерализации болезненного процесса при его медленном прогредиентном развитии. Первичный Б. является интерпретативным, отправной точкой его являются факты внешнего мира - взгляды, улыбки, жесты окружающих (экзогенные интерпретации) или внутренние ощущения (эндогенные интерпретации). В его развитии различают три периода: 1) инкубации, 2) манифеста и систематизации, 3) терминальный.

В период инкубации отмечаются лишь предвестники Б.: недоверчивость, различные предположения и догадки, высокомерие, переоценка собственной личности, тайные надежды. Б. формируется медленно, иногда в течение ряда лет. Больной недоволен своим положением, «им пренебрегают». Родные не так тепло к нему относятся, недружелюбно встречают. Подозрения, предчувствия, предубеждение нарастают постепенно.

Решающим толчком для периода манифестации Б. может послужить даже незначительное случайное событие или явление природы; молниеносно «выясняются» тайные связи, «открывается» прошлое и будущее. В некоторых случаях «озарение» связано с ложными воспоминаниями.

На этапе систематизации происходит расширение круга объектов бредовой интерпретации, формируется бредовая система, больной «знает», кто его преследует, с какой целью и какими средствами (систематизированный Б.). Систематизированный Б. часто сохраняется в течение многих лет - хронический Б. Он может видоизменяться за счет присоединения аффективных расстройств, галлюцинаций, явлений психического автоматизма - Б. воздействия, идей величия. В этот период больные становятся малообщительными, речь их пестрит символическими выражениями, намеками и оговорками. В письме содержатся необычные, зачастую вновь созданные слова (неологизмы), специально подчеркиваются отдельные слова и фразы. Образование новых бредовых суждений рано или поздно приостанавливается. Но раз построенная бредовая система в течение длительного времени остается сохранной.

В терминальном периоде может произойти распад Б. Это может быть связано с затуханием болезненного процесса либо с появлением признаков слабоумия. Эмоциональная окраска бредовых идей блекнет, упрощается конструкция Б., исчезает убежденность в реальности прежних бредовых концепций. Б. регрессирует, фрагментируется и угасает. В других случаях, хотя бредовые идеи и остаются, больной постепенно теряет свою бредовую активность, интерпретации бледнеют, стереотипизируются. Б. оказывает все меньшее влияние на действия больного, отступает на второй план.

Б. при малопрогредиентном развитии болезненного процесса или на начальных этапах характеризуется рядом особенностей, свойственных сверхценным идеям, - сверхценный Б. по Бирнбауму (К. Birnbaum, 1915).

К этим особенностям относятся: аффективная напряженность и доминирующий характер (почти полная поглощенность, одержимость бредовыми идеями) с односторонней, эмоционально насыщенной (кататимной) переработкой всех впечатлений окружающей действительности - кататимный Б., а также особенности тематики бредовых идей. Содержание патологических представлений не носит явно абсурдного характера, а отражает характер «взаимоотношений», с к-рыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях.

При более тяжелом поражении психической деятельности (прогредиентно развивающиеся бредовые психозы) происходит формирование сложной бредовой системы, лишенной прежней аффективной окраски. Содержание Б., в к-ром преобладают идеи преследования и отравления, лишено даже внешней связи с реальностью.

Первоначальное содержание идеи преследования исчерпывается угрозой общественному положению больного (плагиат, похищение изобретений с целью шпионажа, порочащие слухи, попытки спровоцировать и скомпрометировать с целью лишить места). Как указывал Ю. В. Каннабих (1911), на первом этапе больным владеет чувство общественного самосохранения, а на втором - возникает чувство физического самосохранения. Появляются опасения, что еда отравлена, что в кастрюли подсыпается яд. Затем возникает страх отравления атмосферы с помощью, напр., бактерий, газов и т. п. «Враги» подстерегают больного при выходе из дома, пытаются подстроить несчастный случай или автомобильную катастрофу. Больной насторожен, избегает встреч и общения с мнимыми преследователями. Иногда пытается скрыться от них, меняет место жительства, работу (миграция) - так наз. пассивные преследуемые преследователи. В последующем возможен переход к активной защите: больной сам нападает на своих «врагов» (активные преследуемые преследователи), что иногда приводит к актам агрессии. Различные насильственные действия и тяжелые преступления чаще всего наблюдаются при Б. преследования, ипохондрическом Б. и Б. ревности.

При Б. притязания больные требуют и всячески добиваются защиты собственных интересов, осуществления своих желаний и стремлений, проявляя при этом активность, доходящую иногда до бредовых действий. Если притязание проявляется в форме сутяжничества - Б. сутяжничества (или Б. кверулянтов), больные ведут бесконечные тяжбы, судятся, обличая своих врагов; обращаются в печать, пишут бесконечные жалобы, берутся за «ведение» чужих дел или разрабатывают разнообразные проекты, предлагают собственную систему воспитания детей, новые принципы транспортных сообщений и т. п.- Б. реформаторства.

При Б. изобретательства больные, стремясь к достижению поставленной цели (создание новых летательных аппаратов, вечного двигателя, целебных средств и т. д.), забрасывают все остальные дела; не считаясь со временем, производят бесконечное число опытов и экспериментов, до поздней ночи засиживаются над своими схемами и конструкциями.

Когда темой Б. являются идеи ревности - Б. ревности, больные обнаруживают все новые признаки неверности супруги (слишком тщательный туалет жены, слишком большая вмятина на подушке - лежало две головы и т. п.). Одни тайно проверяют, с кем встречается жена, является ли домой во внеурочное время, требуют признания в измене, отсутствие фактов относят за счет изощренной конспирации любовников.

При любовном Б. больные «замечают», как лица другого пола в их присутствии краснеют, становятся возбужденными, тяжело дышат, т. е. обнаруживают безусловные признаки вожделения и настойчиво добиваются встречи со своими избранниками.

При ипохондрическом Б. больные, уверенные в наличии у них того или иного заболевания, постоянно сопоставляют «факты», уточняют подробности, с неоспоримой достоверностью свидетельствующие о том, что, несмотря на разуверения врачей, они больны тяжелым недугом. Для борьбы с существующей якобы болезнью создается особый режим питания, разрабатываются методы самолечения.

Одним из часто встречающихся вариантов ипохондрического Б. является Б. физического недостатка - дисморфофобия. Больные считают, что они имеют позорный дефект (лица или других участков тела), привлекающий всеобщее внимание. Своеобразной разню

новидностью ипохондрического Б. является также Б. одержимости, при к-ром у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого-нибудь существа.

При сенситивном Б. отношения больные полагают, что все окружающие, зная об их скрытых «пороках», осуждают, презирают и насмехаются над ними.

Первичный интерпретативный Б. наблюдается чаще всего при шизофрении с непрерывно-прогредиентным характером развития процесса, паранойе, а также при некоторых формах протрагированных алкогольных психозов (алкогольный Б. ревности).

Чувственный (образный) бред

Чувственный (образный) бред (в литературе определяется как вторичный), в отличие от интерпретативного, с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими симптомами психического расстройства - с галлюцинациями (галлюцинаторный Б.), аффективными расстройствами, ложными ощущениями, нарушением сознания.

Чувственный Б. чаще имеет характер острого Б., в большинстве случаев носит наглядно-образный характер; изолированной бредовой системы нет, высказывания больных не являются продуктом интеллектуальной переработки, последовательного ряда представлений. Бредовые идеи изменчивы, подчас фрагментарны. Больные не пытаются найти им объяснения, в одних случаях они сугубо реальны, в других - имеют фантастический характер.

Формированию Б. в ряде случаев предшествует состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, сопровождающихся чувством внутреннего напряжения,- бредовое настроение: «что-то должно случиться». На высоте этого состояния возможно внезапное возникновение бредовых идей (постижение смысла гнетущей неизвестности), сопровождающееся чувством облегчения, - кристаллизация Б. по Балинскому. В других случаях опасения постепенно приобретают более конкретный характер, все становится «яснее» и «определеннее», начинается установление «связей без повода». Возникает бредовое восприятие. Больной начинает замечать, что все имеет к нему отношение, и «все бросают камешки в его огород». Специально для него кладутся какие-то вещи, для него устанавливаются какие-то предметы, над ним смеются - Б. отношения. Наконец, все происходящее вокруг (изменения обстановки и т. п.) начинает восприниматься как нечто подстроенное, все инсценировано, разыгрывается какая-то комедия - Б. инсценировки.

При нарастающем ухудшении состояния все окружающее начинает приобретать особое и вполне определенное значение. Пепельница на письменном столе означает, что жизнь должна угаснуть; пять апельсинов в вазе - свидетельство того, что пациент - пятое колесо в телеге (Б. значения). Особый смысл имеют мимика, жесты, речь, физическое прикосновение. Ассоциации, по к-рым воспринимается иное значение, могут возникать самым разнообразным путем: по смыслу, по аналогии, по контрасту, по внешнему сходству и т. д. При этом характерна нестойкость нового «значения». Иной смысл окружающих явлений, предметов и действий не фиксируется надолго. Через нек-рое время они могут потерять для больного свою необычность.

Чувственный Б. с самого начала может приобретать фантастический характер с большим полиморфизмом и изменчивостью содержания и пышной религиозно-мистической, эротической, сказочной или космической фабулой - Б. фантастический, Б. воображения. Больные говорят, что перед ними раскрылись невиданные горизонты, они живут по законам новой эпохи, собираются на планету Марс, где у них намечена встреча с рядом выдающихся личностей. В основе образных, необычных по своей фантастичности и сказочности бредовых идей нередко лежат ложные воспоминания - конфабуляторный Б. Для бредовой фабулы в этих случаях характерно большое разнообразие постоянно сменяющихся «фактов» и «событий», «вспоминаемых» больными.

Уже на первоначальных этапах формирования Б. могут наблюдаться ложные узнавания. Больные начинают замечать измененность, причудливость всего окружающего. Предметы, лица, происходящие события кажутся какими-то таинственными. Бросается в глаза необычная красота ландшафта, «кривые» вывески на домах, слишком быстрая смена прохожих. Во всем окружающем кроется что-то неестественное, людей как будто заменили.

При возникновении так наз. иллюзий двойников [Капгра (J. Capgras, 1909)] больным кажется, что вокруг них не реальные люди, а их двойники, внешне похожие на тех людей, за которых они себя выдают. В одних случаях родственники и друзья обнаруживают черты незнакомости, своими жестами и несвойственными им поступками напоминают чужих людей (симптом отрицательного двойника). В других случаях среди незнакомых по выражению лица, походке, манере держаться начинают узнавать ранее хорошо знакомых им лиц - симптом положительного двойника (см. Капгра симптом).

При дальнейшем усложнении симптоматики, связанном с ухудшением состояния больного, наблюдается Б. интерметаморфозы, при к-ром речь идет уже не об изменении внешности, не о превращении одного лица в другое, а о полном как физическом, так и духовном перевоплощении (метаморфоза), носящем множественный характер.

Независимо от конкретной фабулы Б. в центре всех событий как основное действующее лицо стоит личность больного. Он руководит всем ходом «борьбы», прекращает и возобновляет ее по своему желанию. Это обнаруживается уже при антагонистическом Б. (манихейский бред), содержанием к-рого является борьба доброжелательных и враждебных больному сил. Действующие лица той и другой стороны (преследователи и покровители) весьма разнообразны: соседи, сотрудники, армии и правительства различных государств, бог или дьявол. Исход борьбы нередко приобретает общегосударственное или мировое значение (предотвращение атомной катастрофы, крушение целых социальных систем).

При экспансивном Б. идеи величия выступают на первый план и носят фантастический, лишенный всякого логического объяснения характер. Больные убеждены в своем могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Они обладают даром предвидения, гениальными способностями, никаких препятствий для реализации их идей не существует. Они называют себя бессмертными, «присваивают» родственникам или знакомым высокие звания и ордена.

Чувственный (образный) Б. наблюдается чаще всего при шизофрении, преимущественно с приступообразным и с приступообразно-прогредиентным течением, при органических, инфекционных, алкогольных и эпилептических психозах, при прогрессивном параличе.

Аффективный (голотимный) бред

Аффективный (голотимный) бред по содержанию обычно соответствует доминирующему аффекту. При этом, однако, бредовые идеи не могут рассматриваться как понятная реакция на основное аффективное состояние, напр, как попытка объяснения пациентом своей тоски. Аффективный Б. стоит в одном ряду с другими, невыводимыми друг из друга симптомами депрессии (витальная тоска, идеаторное и моторное торможение и др.) и мании.

Наиболее часто при депрессивном Б. наблюдаются идеи греховности, виновности, самоуничижения (Б. самообвинения). Темой Б. в большинстве случаев является раскаяние в якобы совершенных больным тяжких преступлениях. В содержание бредовых идей нередко включаются реальные, но давно происшедшие и утерявшие свое значение факты (онанизм, супружеская неверность, служебные и иные проступки). Больные все время говорят о допущенных ими неисправимых ошибках, обвиняют себя в симуляции: они не больны, обманули врачей, должны быть препровождены из больницы в тюрьму. Некоторые, наоборот, с тревогой ждут возмездия за совершенное - ареста, пыток, расстрела.

Обвинение в совершении мнимых преступлений может исходить и от окружающих - Б. осуждения. Во всем происходящем больные видят указания на свою вину, аморальное поведение в прошлом; некоторые полагают, что враждебное отношение к ним окружающих вполне заслуженно, другие убеждены в ложности обвинений и виновными себя не считают.

При утяжелении состояния, сопровождающемся усложнением клинической картины депрессии, возможно возникновение Б. отрицания (см. Котара синдром).

Б. отрицания, будучи тесно связанным с Б. виновности, может носить фантастический характер. При этом идеи бессмертия и громадности могут касаться как личности больного, так и всего окружающего.

Аффективный Б. чаще всего возникает в рамках приступов или фаз эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, периодическая шизофрения, инволюционная депрессия), наблюдается также при реактивных и сосудистых депрессиях.

Психогенно обусловленное бредообразование

Особое место по закономерностям развития и клинической картине занимает психогенно обусловленное бредообразование. Чаще всего речь идет о Б. преследования и Б. отношен и я. Б. в этих случаях носит образный характер, эмоционально насыщен, сопровождается аффектом страха или тревожным настроением, нередко наблюдаются также галлюцинаторные расстройства. Содержание Б. отражает в прямом или негативном виде травмирующую ситуацию. - Б. невиновности и Б. помилования. В одних случаях это - угроза физическому существованию, расправа, в других - морально-этический ущерб, судьба родных. Развитие психогенного Б. может носить как острый, так и Протрагированные! характер. Наиболее острое состояние наблюдается при так наз. железнодорожных параноидах, параноидах внешней обстановки (С. Г. Жислин), в генезе которых наряду с непривычной внешней обстановкой большое значение приобретает фактор переутомления и длительного лишения сна. Идеи преследования в этих случаях развиваются очень быстро, в течение нескольких часов,- острый Б. Больные начинают замечать подозрительных лиц, которые следят за ними, собираются ограбить, выбросить из вагона, убить. Все происходящее кругом - в вагоне, на вокзале - имеет непосредственное отношение к готовящемуся заговору. Ради спасения своей жизни больные пытаются выскочить на ходу поезда, начинают сражаться с мнимыми преследователями, в страхе перед предстоящей расправой совершают суицидальные попытки.

Очень близки по механизмам возникновения Б. в иноязычном окружении и Б. тугоухих. II в том, и в другом случае имеет место патологическая интерпретация недоступной (либо в связи с незнанием, либо в связи с глухотой) речи окружающих, а вслед за этим, по мере усиления тревоги и страха, их мимики, жестов и, наконец, всех происходящих событий.

У родственников и у лиц, находящихся в непосредственном длительном общении с психически больными, в т. ч. ив условиях относительной социальной изолированности, возможно возникновение индуцированного Б. (наведенный Б.). Такой Б., тематика к-рого обычно тесно связана с явлениями и событиями обыденной жизни, сходен по содержанию с психозом индуктора, а в некоторых случаях почти полностью его копирует. Обычно индуцируется один человек (folie a deux - помешательство вдвоем), реже два - три - четыре; большее число соучастников (коделирантов) встречается редко.

Психопатологическая структура бреда в зависимости от возраста больных

Для детского возраста (Б. обычно наблюдается у детей старше 10 лет) характерен образный Б. Интерпретативный Б. возникает в рудиментарных формах. Характерен Б. фантастического содержания, а также мало отличающиеся от бредоподобных фантазий инфантильные реформаторские планы и идеи изобретательства. Типичны также бредовые идеи ипохондрического содержания, идеи отношения к родителям, перерастающие затем в Б. «чужие родители», и протекающая с сенестопатиями бредовая дисморфофобия (см.), чаще наблюдающаяся у девочек.

В позднем возрасте преобладает либо интерпретативный Б. (чаще всего наблюдаются бредовые идеи ревности и преследования), либо Б. с преобладанием фабулирования - конфабуляторный Б. Характерна конкретность, обыденность содержания Б., узкий круг «преследователей», включающий лиц, с к-рыми больные встречаются в повседневной жизни,- Б. малого размаха. Ведущее место в содержании бредовых идей преследования занимают представления о причинении морального (придирки, сплетни, издевательства, оскорбления) и материального ущерба (порча имущества, воровство). При этом характерна многочисленность и крайняя детализация бредовых иллюзий, связанных с расположением и внешним видом окружающих больного предметов (Б. ущерба). Бредовые идеи с характером реформаторства и изобретательства в позднем возрасте встречаются редко. Идеи величия и переоценки собственной личности обычно носят конфабуляторный характер.

Патогенез

Б. является психопатологическим симптомом, который при некоторых заболеваниях (шизофрения, паранойя) имеет определенную связь с так наз. препсихотическими особенностями личности. При Б. преследования и его разновидностях отмечаются такие черты, как обидчивость, настороженность, малая или избирательная общительность, язвительность, капризность, неуживчивость; склонность к спорам, убежденность в несправедливом отношении. Экспансивные формы Б. (реформаторство, кверулянтство и др.) чаще наблюдаются у лиц, отличающихся активностью, настойчивостью, решительностью, прямолинейностью, обостренной нетерпимостью к несправедливости, стремлением к независимости, чувством превосходства над окружающими. Сенситивный Б. отношения возникает чаще всего у личностей ранимых, неуверенных в себе, склонных к самоанализу и в то же время честолюбивых, с повышенной самооценкой.

Наряду с личностными особенностями формированию сенситивного Б. отношения, сутяжного Б., бреда ревности и некоторых других форм интерпретативного первичного Б. способствует также наличие определенной ситуации и тесно связанных с ней длительных травмирующих данную личность переживаний. При формировании сенситивного Б. отношения имеют значение так наз. ключевые переживания [Кречмер (Е. Kretschmer)]; в их основе лежит чувство постыдности собственной неполноценности.

Исходным пунктом для развития психогенного Б., помимо личностного фактора, служат те или иные интенсивные и остро возникающие жизненные конфликты, в частности ситуация психической изоляции (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью общения с окружающими в связи с незнанием языка, тюремное заключение и т. д.).

Возникновение ипохондрического бреда и бреда физического воздействия связывают с патологией функционирования иитероцептивных систем (Л. А. Орбели, В. А. Гиляровский).

В соответствии с исследованиями И. П. Павлова и его школы основой патофизиологических механизмов Б. могут являться фазовые состояния, патологическая инертность раздражительного процесса, нарушения взаимоотношения сигнальных систем.

Прогноз

Прогноз зависит от закономерностей развития основного заболевания. Б., наблюдающийся при непрерывно прогредиентном течении процесса, стоек, резистентен к большинству терапевтических мероприятий, в большинстве случаев обнаруживает тенденцию к дальнейшей систематизации и усложнению за счет присоединения идей величия и галлюцинаторных расстройств.

При острых бредовых психозах, протекающих как в рамках приступообразной шизофрении, так и экзогенных, органических и других заболеваний, возможно полное исчезновение Б. Однако в ряде случаев при обратном развитии психоза возможно сохранение остаточной бредовой симптоматики, приводящее к формированию резидуального Б. Сохраняется прежняя система Б., убежденность в реальности прошлых преследований. Больные дают рациональное объяснение своему прежнему бредовому поведению, однако при этом уже не видят угрозы со стороны окружающих, о прошлых опасениях вспоминают неохотно, говорят, что «преследователи» оставили их в покое. Резидуальный Б., наблюдающийся в ремиссиях у больных шизофренией, формируется при наличии выраженных уже изменений личности, может сохраняться в течение длительного времени. Резидуальный Б., остающийся в качестве моносимптома по миновании экзогенных психозов, состояний помраченного сознания, носит образный характер, нестоек, исчезает в ряде случаев внезапно.

Диагноз

Б. необходимо дифференцировать от бредоподобных фантазий (нестойких, изменчивых, подчас неправдоподобных или фантастических бредоподобных идей), содержание которых меняется в зависимости от внешних моментов, разговоров окружающих, вопросов врача. Б. отличается также от сверхценной идеи. При сверхценной идее центральное место занимают значительные события, действительно послужившие поводом для ее возникновения, при Б. же речь идет о болезненном толковании реальных явлений.

Лечение

Основным методом терапии болезней, сопровождающихся Б., является лечение психотропными средствами. Выбор нейролептиков определяется структурой Б. При первичном интерпретативном Б. с выраженной систематизацией наиболее эффективны препараты с избирательным характером действия (трифтазин, галоперидол). При чувственном и аффективном Б. показаны также нейролептики широкого спектра действия (аминазин, френолон, меллерил).

Лечение бредовых состояний в большинстве случаев осуществляется в условиях стационара с последующей амбулаторной поддерживающей терапией.

Амбулаторное лечение может проводиться в тех случаях, когда Б. не сопровождается агрессивными тенденциями, редуцирован (резидуальный Б.) или с самого начала проявляется в рудиментарных формах, не определяя целиком поведения больных.

Библиография: Аккерман В. И. Механизмы шизофренического первичного бреда, Иркутск, 1936, библиогр.; Ж и с-л и н С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965, библиогр.; Каменева Ε. Н. Шизофрения, клиника и механизмы шизофренического бреда, М., 1957, библиогр.; Смулевич А. Б. иЩи-рина М. Г. Проблема паранойи, М., 1972, библиогр.; СнежневскийА. В. Общая психопатология, Валдай, 1970; Huber G. Wahn, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 429, 1964; К о 1 1 e K. Der Wah-nkranke im Lichte alter und neuer Psycho-pathologie, Stuttgart, 1957; K ran z H. Das Thema des Wahns im Wandel der Zeit, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 58, 1955; S ё r i-eux P. et Capgras J. Les folies raisonnantes, P., 1909.

А. Б. Смулевич.