Реклама на портале

Почему изотретиноин лечит акне. Клинический опыт применения изотретиноина в терапии тяжелых форм акне

Номера страниц в выпуске: 18-21

В.Р.Хайрутдинов*, Ю.Г.Горбунов, А.В.Стаценко

ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Ключевые слова: акне, изотретиноин, системные ретиноиды, Сотрет.

*[email protected]

Для цитирования: Хайрутдинов В.Р., Горбунов Ю.Г., Стаценко А.В. Как начать применять изотретиноин в терапии акне? Consilium Medicum.

Дерматология (Прил.). 2016; 1: 18-21.

How to start using isotretinoin in acne therapy?

V.R.Khairutdinov*, Iu.G.Gorbunov, A.V.Statsenko

S.M.Kirov Military Medical Academy. 194044, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, d. 6

The article presents practical recommendations for the prescription of systemic retinoids (isotretinoin) for acne patients. Considered evidence, examination, methods of calculation of daily and course doses of isotretinoin.

Key words: acne, isotretinoin, systemic retinoids, Sotret.

*[email protected]

For citation: Khairutdinov V.R., Gorbunov Iu.G., Statsenko A.V. How to start using isotretinoin in acne therapy? Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2016; 1: 18–21.

Акне (acne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание сальных желез – является одним из наиболее распространенных дерматозов, который встречается у 80–90% людей. Поражение открытых участков кожи при акне вызывает у больных эстетический дискомфорт, нарушает качество их жизни . Большинство врачей рассматривают акне исключительно как болезнь молодого возраста, не требующую основательного лечения. Ряд эпидемиологических исследований наглядно демонстрирует, что у значительной доли больных это заболевание принимает персистирующий характер. В возрастных группах 30–39 и 40–49 лет акне зарегистрировано у 44 и 24% населения соответственно . Отсутствие своевременного и адекватного лечения приводит к формированию на коже рубцов и стойких гиперпигментных пятен, развитию у пациентов психоэмоциональных расстройств, включающих депрессию, тревогу и ипохондрический синдром .

Перечень лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения акне, включает системные ретиноиды (изотретиноин), антибиотики и оральные антиандрогены; для топической терапии показаны бензоила пероксид, азелаиновая кислота, антибиотики и ретиноиды (адапален). Лечение тяжелых форм акне проводится системным изотретиноином. Монотерапия изотретиноином имеет высокий уровень рекомендаций, в то время как назначение антибиотиков или антиандрогенов получило, по оценке экспертов, средний или низкий уровень рекомендаций, необходима комбинация с топическими препаратами. В проведении системной терапии изотретиноином нуждаются около 30% больных акне .

По результатам голосования в режиме онлайн, проведенного среди врачей-дерматовенерологов в рамках саттелитного симпозиума, организованного фармацевтической компанией «Сан Фармасьютикал Индастриз Лимитед» (Индия) на IX Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения», установлено, что только 28,3% всех респондентов регулярно применяют системный изотретиноин в лечении акне, 40% рекомендовали препарат всего несколько раз, а 31,7% специалистов никогда не назначали пероральные ретиноиды. Среди причин, по которым дерматовенерологи не применяют изотретиноин, были выбраны следующие: возможные побочные эффекты – 38,6%, отсутствие личного опыта применения препарата – 34,1%, высокая стоимость курсового лечения – 27,3%. При этом ни один из опрошенных врачей не сомневался в эффективности системных ретиноидов в терапии акне.

В 2012 г. в на отечественном фармацевтическом рынке появился препарат Сотрет (изотретиноин). Сотрет применяется для лечения больных акне в США с 2002 г., одобрен к применению в странах Евросоюза и в Великобритании .

При определении наиболее эффективного и адекватного метода лечения акне врач-дерматовенеролог должен учитывать ряд критериев. Прежде всего необходимо правильно сформулировать диагноз, определить форму и тяжесть заболевания. Методом выбора терапии папуло-пустулезных акне тяжелой степени, узловатых и конглобатных акне является системный изотретиноин. При папуло-пустулезных акне средней степени тяжести пероральные ретиноиды целесообразно назначать при неэффективности предшествующей наружной терапии, склонности высыпаний к формированию рубцов, выраженной мотивации пациента на данный вид лечения.

Перед началом терапии Сотретом больной выполняет биохимическое исследование крови (липидный профиль, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, g-глутамилтранспептидаза, общий билирубин, глюкоза, креатинин). Обязательным условием для назначения препарата является нормальное значение данных показателей. В процессе лечения пациент должен осматриваться дерматовенерологом не реже 1 раза в месяц, контрольное биохимическое исследование крови проводится через 1 и 3 мес от начала терапии. Наиболее часто встречающимся отклонением (около 30% пациентов) является увеличение уровней триацилглицеридов и общего холестерина (повышение содержания всех фракций). Эти изменения не приводят к значимому изменению коэффициента атерогенности, носят обратимый характер и не требуют какой-либо коррекции. Транзиторное увеличение уровня трансаминаз в крови (на 30–40% выше нормы) наблюдается не более чем у 10% больных, что сравнимо с динамикой этих показателей у здоровых людей .

Пациенткам детородного возраста разъясняются тератогенные свойства изотретиноина, выполняется тест на беременность, проводится инструктаж о методах контрацепции и подписывается информированное согласие на прием препарата. Период полувыведения Сотрета составляет 19 ч, его основного метаболита – 29 ч. Эндогенные концентрации ретиноидов в организме восстанавливаются через 14 дней после последнего приема препарата. Планирование беременности можно осуществлять через 1 мес после окончания терапии. Изотретиноин не оказывает влияния на сперматогенез, при его приеме нет противопоказаний в отношении репродуктивной функции у мужчин .

Курсовая доза препарата Сотрет составляет 120–150 мг/кг и рассчитывается в соответствии с массой тела больного. Суточная доза может варьировать от 0,3 до 1,0 мг/кг, обычно начинают лечение с 0,5 мг/кг в сутки. Применение низких доз изотретиноина (0,2–0,3 мг/кг в сутки) допустимо у пациентов с папуло-пустулезными акне средней степени тяжести и неэффективно при тяжелых формах .

В качестве примера рассчитаем курсовую и суточную дозы изотретиноина пациенту К. (см. рисунок), масса тела – 60,0 кг. У пациента папуло-пустулезная форма акне тяжелой степени тяжести (более 30 воспалительных элементов на одной половине лица). При этой форме эффективная курсовая доза составит 120 мг/кг: 120 мг/кг × 60 кг = 7200 мг. Чтобы эта цифра была понятна больному, необходимо разделить ее на дозу препарата в 1 капсуле (20 мг) и количество капсул в одной пачке (30 штук). Получаем: 7200 мг: 20 мг: 30 = 12 пачек (по 20 мг) на весь курс лечения. Суточная доза изотретиноина – 0,5 мг/кг, проводим расчет: 60 кг × 0,5 мг/кг = 30 мг/сут – 2 капсулы (20 мг + 10 мг) в сутки. Коррекцию суточной дозы можно проводить 1 раз в месяц, при хорошей переносимости препарата – увеличивать до 1,0 мг/кг в сутки, при выраженных побочных эффектах – уменьшать. Для точности учета принятого изотретиноина пациентам рекомендуется не выбрасывать пустые пачки от препарата до окончания терапии.

Изотретиноин является жирорастворимым веществом. Его всасывание и поступление в кровь (биодоступность) во многом зависят от присутствия липидов в просвете кишечника. Для лучшей кишечной адсорбции Сотрета его необходимо однократно принимать во время еды, когда содержание жира в пище наибольшее (обед, ужин). Дополнительный прием ω-3 ненасыщенных жирных кислот повышает биодоступность изотретиноина и уменьшает вероятность повышения триглицеридов в крови. Деление суточной дозы препарата на 2–3 приема снижает приверженность пациента к лечению .

При назначении терапевтических доз Сотрета, как и любого другого системного ретиноида, всегда развиваются побочные эффекты – хейлит, сухость и шелушение кожи лица, кистей, эритема в области лица, которые наблюдаются почти у всех пациентов. Об этом необходимо заранее предупреждать больного и назначать наружные увлажняющие средства ухода за кожей с 1-го дня приема препарата. Регулярное профилактическое применение эмолентов и защитных топических препаратов – залог минимизации проявлений побочных эффектов. Реже могут отмечаться такие нежелательные явления, как сухость слизистых оболочек глаз и полости носа (чувство инородного тела в глазу, кровотечения из носа), усиленное выпадение волос, мышечно-суставные боли (при высоких физических нагрузках). Важно донести до пациента информацию о том, что все побочные эффекты дозозависимы и носят обратимый характер. При снижении суточной дозировки Сотрета наблюдается уменьшение нежелательных явлений, а по окончании лечения все побочные эффекты всегда полностью проходят .

Важно помнить о повышении чувствительности кожи к ультрафиолетовому излучению на фоне применения топических или системных ретиноидов. В связи с этим курсовое лечение Сотретом целесообразнее проводить в осенне-зимний период года. Больным рекомендуется воздержаться от пляжного отдыха, в солнечную погоду использовать наружные средства с фотопротекторным действием (фактор защиты от солнца SPF>50). Крайне нежелательна комбинация системных ретиноидов и тетрациклинов, которые также вызывают фотосенсибилизацию, могут привести к повышению внутричерепного давления .

В заключение необходимо отметить, что появление системного изотретиноина революционно изменило наши представления о возможностях терапии акне. В дерматовенерологии событий, сопоставимых по своей значимости с внедрением ретиноидов, немного: открытие антибиотиков, глюкокортикостероидов, появление генно-инженерных биологических препаратов.

Терапевтическая эффективность любого наружного или системного антибактериального препарата, рекомендованного для лечения акне, значительно уступает эффективности Сотрета (изотретиноина), а полученные клинические результаты обычно носят временный характер, для поддержания достигнутого эффекта необходимо продолжение лечения. Только после курсовой терапии изотретиноином большинство больных достигают стойкой ремиссии (выздоровления) и имеют здоровую кожу.

Хайрутдинов Владислав Ринатович – д-р мед. наук, доц. кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. E-mail: [email protected]

Горбунов Юрий Геннадьевич – канд. мед. наук, доц. кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. E-mail: [email protected]

Стаценко Анатолий Васильевич – д-р мед. наук, доц. кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. E-mail: [email protected]

Список используемой литературы

1. Rocha MA, Costa CS, Bagatin E. Acne vulgaris: an inflammatory disease even before the onset of clinical lesions. Inflamm Allergy Drug Targets 2014; 13 (3): 162–7.
2. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. М.: Фармтек, 2014. / Samtsov A.V. Akne i akneformnye dermatozy. M.: Farmtek, 2014.
3. Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D et al. Epidemiology of acne in the general population: the risk of smoking. Br J Dermatol 2001; 145 (1): 100–4.
4. Rzancy B, Kahl C. Epidemiology of acne vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4 (1): 8–9.
5. Dawson AL, Dellavalle RP. Acne vulgaris. BMJ 2013; 346: f2634.
6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных акне. М.: РОДВК, 2013. / Federal"nye klinicheskie rekomendatsii po vedeniiu bol"nykh akne. M.: RODVK, 2013.
7. Nast A, Dreno B, Bettoli V et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 (1): 1–29.
8. Silverberg JI, Silverberg NB. Epidemiology and extracutaneous comorbidities of severe acne in adolescence: a U.S. population based study. Br J Dermatol 2014; 170: 1136–42
9. Center for drug evaluation and research. Appl. №76-041. URL: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2002/076041.pdf
10. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Шабардина О.В. Опыт терапии больных среднетяжелыми и тяжелыми акне препаратом изотретиноин. Вестн. дерматологии и венерологии. 2013; 1: 56–62. / Kungurov N.V., Kokhan M.M., Shabardina O.V. Opyt terapii bol"nykh srednetiazhelymi i tiazhelymi akne preparatom izotretinoin. Vestn. dermatologii i venerologii. 2013; 1: 56–62.
11. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Современные аспекты эффективной терапии acne vulgaris. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2014; 17 (5): 51–4. / Perlamutrov Iu.N., Ol"khovskaia K.B. Sovremennye aspekty effektivnoi terapii acne vulgaris. Ros. zhurn. kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2014; 17 (5): 51–4.
12. Стаценко А.В., Белоусова И.Э., Хайрутдинов В.Р. и др. Клинический опыт применения изотретиноина в терапии тяжелых форм акне. Эффективная фармакотерапия. 2014; 4: 4–7. / Statsenko A.V., Belousova I.E., Khairutdinov V.R. i dr. Klinicheskii opyt primeneniia izotretinoina v terapii tiazhelykh form akne. Effektivnaia farmakoterapiia. 2014; 4: 4–7.
13. Изотретиноин (Isotretinoin): инструкция, применение и формула. Регистр лекарственных средств России (РЛС). URL: http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1162.htm/ Izotretinoin (Isotretinoin): instruktsiia, primenenie i formula. Registr lekarstvennykh sredstv Rossii (RLS). URL: http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1162.htm
14. Lee JW, Yoo KH, Park KY et al. Effectiveness of conventional, low-dose and intermittent oral isotretinoin in the treatment of acne: a randomized, controlled comparative study. Br J Dermatol 2011; 164 (6): 1369–75.
15. Colburn WA, Gibson DM, Wiens RE et al. Food increases the bioavailability of isotretinoin. J Clin Pharmacol 1983; 23 (11–12): 534–9.
16. Krishna S, Okhovat JP, Kim J, Kim CN. Influence of ω-3 fatty acids on triglyceride levels in patients using isotretinoin. JAMA Dermatol 2015; 151 (1): 101–2.
17. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Терапия больных с тяжелой и средней степенью тяжести акне. Вестн. дерматологии и венерологии. 2015; 3: 141–6. / Perlamutrov Iu.N., Ol"khovskaia K.B. Terapiia bol"nykh s tiazheloi i srednei stepen"iu tiazhesti akne. Vestn. dermatologii i venerologii. 2015; 3: 141–6.
18. Chivot M. Retinoid therapy for acne. A comparative review. Am J Clin Dermatol 2005; 6 (1): 13–9.

Угри - многофакторное заболевание, главными факторами развития которого являются:

  • повышенное образование ,
  • нарушение волосяных луковиц,
  • с развитием воспаления.

Среди используемых препаратов только действуют на ВСЕ факторы развития акне. Остальные препараты для лечения акне обладают односторонней активностью, поэтому эти средства приходится комбинировать.

Лечение угрей легкой и средней тяжести

Для эффективного лечения угрей легкой степени достаточно 1 препарата. При угрях средней тяжести приходится комбинировать препараты для воздействия на все факторы патогенеза. Наиболее успешное сочетание - это вместе с :

  • ретиноиды замедляют формирование комедонов, уменьшают образование кожного сала и улучшают отшелушивание эпителия.
  • антибиотики и антимикробные препараты количество бактерий на коже и оказывают противовоспалительное действие.

Обычно назначают растворы утром , а кремы или гели - на ночь :

  • раствор Зинерит + Ретиноевая мазь,
  • Зинерит + адапален (гель/крем Дифферин или гель Клензит),
  • (гель Базирон АС) + Ретиноевая мазь,
  • гель Базирон АС + адапален,
  • раствор Ретасол + гель/крем с клиндамицином (Далацин, Клиндавит).

Ретиноиды (и в меньшей степени салициловая кислота ) уменьшают образование комедонов, поэтому они очень важны для долгосрочного лечения акне. Ретиноиды также истончают поверхностный (роговой) слой эпидермиса, что облегчает проникновение других лекарств и усиливает общий эффект лечения.

При более тяжелом течении акне назначают , а местно - наружные ретиноиды 2 раза в день.

Лечение тяжелых форм акне

  • бензоила пероксид + наружные антибиотики (эритромицин или клиндамицин),
  • или наружные ретиноиды + наружные антибиотики.

В качестве поддерживающего лечения после окончания системной терапии применяют:

  • утром - наружный антибиотик или бензоила пероксид,
  • на ночь - наружный ретиноид.

Подбор основы препаратов (растворы, гели, кремы, мази ) должен обеспечивать наилучшую переносимость лечения акне. При себорее (повышенной функции сальных желез ) утром для опрятного и сухого вида кожи назначают растворы, а вечером для профилактики шелушения и чрезмерной сухости рекомендуют гели или кремы. Считается удачной комбинация 2 форм с изотретиноином: раствор Ретасол + Ретиноевая мазь.

Оказалось эффективным наружное лечение комбинацией:

  • клиндамицина фосфата
  • + бензоила пероксида
  • + салициловой кислоты.

Используются готовые комбинированные препараты :

  • гель Клензит С (адапален + клиндамицин ),
  • гель Изотрексин (изотретиноин + эритромицин ),
  • раствор Зинерит (цинка ацетат + эритромицин ),
  • новый гель Эффезел (0.1% адапалена + 2.5% бензоила пероксид ).

Я рассказала об основных причинах возникновения акне. Краткое саммери: причиной акне является истинный или ложный гормональный дисбаланс. В комментариях встречалось что-то типа: «ну не знаааю, вон у подружки дисбактериоз нашли, пролечили, все в норму пришло».

Тут я хочу немного о наболевшем: диагноз «дисбактериоз» или «дисбиоз» - миф российской медицины, точнее, отдельных ее представителей. В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10 ICD-10) такого заболевания нет. Более того, его нет и в нормативном документе Минздрава РФ «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения». Поэтому и лечить его не нужно и на прыщи он повлиять не может. Можно попить кефир для самоуспокоения.

И немного от себя: у меня в жизни не было никаких проблем с желудком, даже гастрита нет. А прыщи были. Се ля ви.

Вернемся к нашим прыщам, то есть баранам. Основные направления системной терапии – это ретиноиды, антиандрогены и антибиотики. Системная терапия – это воздействие на весь организм, в данном случае в большинстве это пероральный прием. Я подробно остановлюсь только на системных ретиноидах. Про антиандрогены (оральные контрацепты) лучше меня расскажет ваш гинеколог, скажу лишь, что они работают, да (надеюсь, понятно, почему?). Прием антибиотиков перорально считаю бессмысленным. В качестве наружного средства как монотерапия – тоже. Это мое частное мнение. В следующем посте объясню почему.

Однако, несмотря на впечатляющие результаты системной базисной терапии, достижение эстетического результата лечения невозможно без наружного воздействия.*

*Проценко Т. В., Каплан А. В. Инновационные подходы к наружной терапии обыкновенного акне //Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – №. 2. – С. 12-14.

Итак, золотой стандарт лечения акне – это ретиноиды и бензоил пероксид.

В этом посте я расскажу о ретиноидах.

Ретиноиды нашли очень широкое применение в дерматологической практике начиная с 1963 года, когда была доказана эффективность ретиноевой кислоты при акне.*

* Проценко Т. В. Местная терапия acne vulgaris с применением фиксированных комбинаций лекарственных средств (обзор литературы) //Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2010. – Т. 2010. – С. 55t61.

Ретиноиды - это химически родственный ретинолу класс соединений, его биологические формы, а также структурные синтетические производные, которые существенно отличаются от изопреновой структуры природного витамина А, однако действуют похожим образом: через активацию ядерных ретиноевых рецепторов регулируют процессы пролиферации, дифференцировки и межклеточной коммуникации.*

*Баткаев Е. А., Молодова Ю. С. Акнекутан в терапии акне: новая схема низких доз //Клин. дерматол. и венерол. – 2014. – Т. 2014. – С. 84t89.

Проще говоря, ретиноиды – это структурные аналоги витамина А.

Термин «ретиноид» используется как общее обозначение любых веществ, как синтетических, так и натуральных. Механизм действия ретиноидов оснаван на снижении эскреции сала, нормализации фолликулярного гиперкератоза и подавлением жизнедеятельности бактерий. Кроме того обладает противовоспалительным эффектом*

*Корнева Л. В. Лечение тяжелых форм вульгарных угрей // Альманах клинической медицины. 2007. №15. С.194-198

Все ретиноиды можно разделить на 3 (некоторые авторы делят на 4) поколения:

1) производные ретиноевой кислоты – ретинол (он же витамин А), ретиналь (он же ретинальдегид), третиноин (он же полностью транс-ретиноевая кислота, или ATRA), изотретиноин (он же 13-цис-ретиноевая кислота), алитретиноин;

2) этретинат и его метаболит ацитретин;

3) адапален, бексаротен, тазаротен.

Также ретиноиды делят на натуральные, которые синтезируются в организме человека, и синтетические, которые получают в лабораторных условиях. К натуральным относятся ретиноиды первого поколения, к синтетическим – ретиноиды второго и последующих поколений.

Некоторые ретиноиды первого поколения широко используются для лечения акне, ретиноиды второго поколения - в качестве системных препаратов для лечения псориаза и дерматозов, третиноин, изотретиноин, бексаротен и алитретиноин также применяются в онкологической практике, а адапален, хоть и не является ретиноидом по сути, зарекомендовал себя отличным средством для лечения акне.

Так как тема нашего собрания – лечение акне, подробно остановлюсь на тех ретиноидах, которые эффективны при лечении акне.

Ретинол - истинный витамин А. Жирорастворимый витамин, антиоксидант. В чистом виде нестабилен, встречается как в растительных продуктах, так и в животных источниках. Участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран, играет важную роль в формировании костей и зубов, а также жировых отложений; необходим для роста новых клеток, замедляет процесс старения.

Ретинальдегид/ретиналь - это альдегид ретиноевой кислоты, который очень активно используется в косметологии. При проникновении в дерму он легко превращается в ретиноевую кислоту с последующими полезными и побочными свойствами.

Изотретиноин - 13-цис-ретиноевая кислота. Биологически активная, синтезируемая в естественных условиях в малых количествах в организме человека форма ретиноевой кислоты; положительно влияет на дифференцировку кератиноцитов и подавляет продукцию сальных желез. Во многих случаях позволяет полностью ингибировать излишнюю продукцию кожного сала, нормализовать регенерационные функции кожи. Форма нестабильна и при взаимодействии с внутренней микрофлорой организма превращается в третиноин (трансретиноевую кислоту), поэтому по сравнению с третиноином менее активна.

Третиноин – транс-ретиноевая кислота. Форма витамина А в виде карбоновой кислоты, является естественным метаболитом ретинола. При наружном применении усиливает пролиферацию клеток в сосочковом слое кожи, снижает адгезию клеток, участвующих в образовании вульгарных угрей. При обработке открытых угрей способствует выравниванию поверхности кожи без признаков воспаления. При обработке закрытых угрей способствует их переходу в открытые угри или папулы, которые затем заживают без рубцевания после удаления кератиновой пробки. Предотвращает образование новых угрей. Ретиноевая кислота помимо терапевтического действия на акне оказывает стимулирующее влияние на фибробласты, которые синтезируют внеклеточный матрикс, в том числе коллаген, гиалуроновую кислоту и эластин.

Адапален – производное нафтойной кислоты (naphthoic acid) с ретиноидоподобным действием. Молекулы адапалена устойчивы к воздействию солнечного света и кислорода, а благодаря липофильности быстро проникают в верхние слои кожи. Считается, что он плохо поступает в глубокие слои кожи, чем обеспечивается его высокая концентрация в верхних слоях, поэтому больше подходит для акне терапии.

Ретиноиды бывают топическими (для наружного применения) и системными (для приема внутрь). При наружном и системном применении ретиноиды оказывают антикомедогенное, себостатическое, противовоспалительное, керато- и иммуномодулирующее действие, активируют процессы регенерации в коже, стимулируют синтез коллагена, увеличивают продукцию мукополисахаридов и гликозаминогликанов.

В той или иной мере перечисленными эффектами обладают все препараты этой группы, но наиболее выражены они у ретиноевой кислоты. Ретиноевая кислота существует в виде двух изомеров: полностью транс-ретиноевой кислоты (третиноин) и 13-цис-ретиноевой кислоты (изотретиноин). Оба изомера применяются в дерматологии для лечения угрей. 13-цис-ретиноевая кислота обладает лучшей биодоступностью.*

*Альбанова В. И., Сазыкина Л. Н. ЛЕЧЕНИЕ УГРЕЙ //НОВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ОТ ЧЕСОТКИ. – Т. 13.

В топических ретиноидах в качестве действующего компонента используют ретинол, ретиналь, третиноин, изотретиноин, адапален. Существующие в разных формах выпуска (мази, кремы, гели) и под разными торговыми марками. Остановимся на некоторых из них.

Ретинол широко используется в косметических средствах. Имеет схожее с третиноином по эффективности действие на кожу, хотя и нужны в большей концентрации. Он доказал свою эффективность в утолщении эпидермиса, улучшении структуры кожи и осветлении пигментации. Средств на рынке полно, выбрать есть из чего. Я ничего порекомендовать не могу, так как ретинол никогда не был мне интересен.

Адапален был разработан французской компанией Galderma Laboratories. Выпускается в виде крема и геля в различных концентрациях, в России и некоторых других странах зарегистрирован под названием «Дифферин». Есть дженерик от израильской компании Teva, в России не представлен.

Третиноин выпускается в форме крема, геля, а также в жидком и твёрдом виде. Наиболее известные товарные марки: Ретин-А (Силаг, Швейцария, подразделение Джонсон и Джонсон), Ретин-А микро (патент Валент фармасьютикалс, Канада) Айрол (Рош, Швейцария), Локацид (Пьер Фабр, Франция), Ренова (Валент фармасьютикалс, Канада). Не зарегистрирован в России и ряде других стран. В США выдается по рецепту.

Изотретиноин – топический и системный ретиноид. Зарегистрирован в России. В качестве средства для наружного применения выпускается в виде мазей. Наиболее известная в России торговая марка – Ретиноевая мазь (ФНПП «Ретиноиды»), также выпускается под названием Изотрекс (Глаксосмитклайн, Великобритания), в комбинации с эритромицином – под названием Изотрексин (Глаксосмитклайн, Великобритания).

Как системный ретиноид известен под марками Роаккутан (Рош, Швейцария), Акнекутан (Ядран, Хорватия), Куракне (Пьер Фабр, Франция). Назначается врачом и выдается строго по рецепту.

Важное замечание: все ретиноиды (в том числе и вроде бы безобидный витамин А в больших дозировках) вызывают побочные эффекты и являются тератогенами, то есть могут вызывать необратимые дефекты у плода. Оговорку, пожалуй, можно сделать только для Адапалена, у которого тератогенный эффект не доказан. Скорее всего, это связано с тем, что не проводилось достаточное количество исследований. Поэтому условно отнесем его тоже к тератогенам. В связи с этим женщинам детородного возраста системные ретиноиды назначают при надежной контрацепции и отрицательном тесте на беременность. В истории болезни обычно делают отметку об осведомленности женщины о возможных побочных эффектах. Отрицательного влияния на репродуктивную функцию мужчин ретиноиды не оказывают. *

* Альбанова В. И., Сазыкина Л. Н. ЛЕЧЕНИЕ УГРЕЙ //НОВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ОТ ЧЕСОТКИ. – Т. 13.

Также ретиноиды вызывают следующие побочные эффекты: сухость кожи, слизистых оболочек, в т. ч. губ (хейлит), носовой полости (кровотечения), гортаноглотки (охриплость голоса), глаз (конъюнктивит, непереносимость контактных линз). Может возникнуть реакция обострения, выражающаяся в покраснении, умеренном зуде кожи, появлении дополнительных высыпаний. Обычно через какое-то время побочные эффекты исчезают или минимизируются. *

* Сафонова Т. Г. и др. Системные ретиноиды в терапии тяжелых и резистентных форм акне //Клиническая дерматология и венерология. – 2013. – Т. 11. – №. 3. – С. 60-62.

Все ретиноиды повышают фоточувствительность, поэтому в период лечения необходимо защищаться от солнца и избегать прямых солнечных лучей (а лучше делать это всю жизнь).

Системных ретиноидов многие панически боятся, особенно когда открывают инструкцию из коробки. Где жирным красным шрифтом прописаны осложнения и побочные эффекты. Да и не все врачи владеют полной информацией.

Но в некоторых случаях системные ретиноиды - практически единственное средство, которое может привести к стойкой ремиссии. Сейчас для достижения эффекта применяют микродозы и побочные эффекты возникают гораздо реже. Существует заблуждение, что у изотретиноина длительный период полувыведения, что беременеть нельзя еще 2 года, но это не так. «Период полувыведения изотретиноина составляет всего 19 ч, однако необходимо предохранение от беременности на весь период терапии и 1 мес. после ее окончания. Побочные явления действительно могут сопровождать курс лечения, но в большинстве случаев речь идет о хейлите и сухости кожных покровов. Другие побочные эффекты, такие как транзиторное изменение трансаминаз, головная боль, миалгии, ухудшение ночного зрения, описанные в инструкции по применению препарата, встречаются значительно реже и, как правило, не требуют прекращения лечения. С целью минимизации рисков развития побочных эффектов со стороны печени и поджелудочной железы при лечении изотретиноином производителями рекомендован постоянный мониторинг биохимических показателей крови».*

*Олисова О.Ю. Эффективность системных ретиноидов при акне // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 602–606.

Поэтому если у вас тяжелая форма акне с кистами и большим количеством воспалительных элементов, и доктор упомянул системные ретиноиды, не спешите убегать, сверкая пятками, а обдумайте все хорошенько. Назначение ретиноидов при сопутствующих показаниях – явный признак того, что врач в курсе последних тенденций. А вот если в этом же случае доктор продолжает говорить про чистки - смело посылайте его куда-нибудь подальше. Двадцать первый век на дворе. Если лечение не действует – меняйте врача!

В настоящий момент акне средней и даже легкой степени лечат системными ретиноидами, назначая микродозы, но у меня обошлось без этого. Доктор назначил мне адапален, впоследствии я перешла на третиноин. Небольшой дискомфорт в первое время использования был: кожа сохла, глаза сохли (ну тут есть отягчающее обстоятельство – у меня была лазерная коррекция), все лицо как будто немного болело, к нему было неприятно прикасаться. Но вскоре неприятные ощущения прошли. Шелушения как такового у меня не было.

Через месяц я перешла на 0,25% третиноина под маркой Ретин-А. Использую его до сих пор в концентрации 0,5%. Прошло около 3 лет. Кожа объективно стала лучше: чище, здоровее, плотнее. Доказано, что третиноин также тормозит процессы старения* и осветляет пигментацию, поэтому я планирую им пользоваться всю жизнь с перерывом на беременность и кормление, если надумаю. Я всегда использую надежный минеральный санскрин - даже зимой в Москве.

* Berardesca E. et al. In vivo tretinoin‐induced changes in skin mechanical properties //British Journal of Dermatology. – 1990. – Т. 122. – №. 4. – С. 525-529.

Кроме того я использую другие средства от прыщей, о которых я расскажу в следующий раз.

P. S. Я прошу всех включать голову. Вся информация, представленная в этом посте, не является рекомендациями по лечению, это просто обзор и немного личного опыта. Лечение назначает только врач.

P.P.S. Случайно обнаружила фамилию своего врача среди авторов статей)

Всем красоты!


Традиционной медициной в лечении акне широко используются ретиноиды. Но наибольший терапевтический эффект достигается в комплексе с другими препаратами. Ретиноиды от слова «ретинол», что означает витамин А. В их состав всегда входит этот витамин, его синтетические аналоги или биологические формы. Своим действием витамин А придает коже здоровый вид, но применять его в чистом виде не рекомендуется, так это может спровоцировать побочные эффекты.

Описание и свойства

Ретиноиды были открыты в 1909 году. Ученые выявили свойства витамина А для кожных покровов. Его недостаточное количество провоцирует фолликулярный гиперкератоз. Он считается одной из главных причин появления прыщей и угревых высыпаний. В просвете волосяных луковиц скапливается чрезмерное количество слущенных клеток эпителия. Они закупоривают поры и предрасполагают к появлению акне.

Ретиноиды изменяют процессы роста эпителиальных клеток, а также их дифференцировку и функциональную активность

Но дерматологи помимо терапевтического эффекта обнаружили другие косметологические свойства – кожа становится упругой и гладкой, приобретает сияние. Морщины менее выражены, пигментные пятна светлеют, а признаки увядания кожных покровов уменьшаются. Ретиноиды в косметологии используются для борьбы с возрастными изменениями кожных покровов.

Терапевтическое применение:

  1. Для терапии акне – ретиноиды в этом случае уменьшают выработку сальных желез, приводят в норму процесс ороговения кожи волосяных луковиц, отшелушивают ороговевшие клетки.
  2. Для омоложения – реакции, спровоцированные ретиноидами, повышают упругость кожных покровов, делают морщины менее заметными. Ускоряют выработку коллагена, кислоты гиалуроната и эластина. Тон кожных покровов выравнивается, удаляются ороговевшие частички, ускоряются регенеративные процессы в кожных покровах, уменьшается негативное воздействие ультрафиолета на эпидермис.

Ретиноиды при любом возрасте допустимо использовать в течение всей жизни.


Ретиноиды уменьшают выработку кожного сала, обладают противовоспалительным действием и повышают иммунитет в очаге гнойного процесса

Классификация

Для наружного использования от акне используются 2 группы препаратов:

  1. Природные. К ним относятся два изомера ретиноевой кислоты – это изотретиноин («Изотрексин», «Ретиноевая мазь») и третиноин («Айрол», «Ретин-А»).
  2. Синтетические. К ним относятся «Адапален» («Клензит С», «Дифферин») и «Тазаротен» (не импортируется в Российскую Федерацию).

«Ретасол» и «Ретиноевая мазь» могут использоваться при терапии детей. «Клензит» назначается только с семи лет. При жирном типе кожи, наличии гнойников и комедонов эффективнее «Ретасол». Для умеренного типа кожи и при чрезмерном количестве узелков лучше проводить лечение «Ретиноевой мазью». Легкая форма акне лечится наружными ретиноидами. А для средней степени поражения угрями лечение можно дополнить такими препаратами, как «Зинерит», гель «Изотрексин», «Далацин».

Принцип действия

Ретиноиды для лечения акне действуют на кожу в несколько этапов:


Побочные действия топических ретиноидов: сухость кожи, раздражение слизистых при контакте с препаратом
  1. Первые несколько дней применения средства могут вызвать беспокойство такие симптомы, как шелушение кожи, её покраснение или признаки раздражения. Такими симптомами сопровождается ускорение процесса отмирания ороговевших клеток. В результате кожные покровы выглядят здоровее и моложе. Поры очищаются благодаря расщеплению жировых пробок и устранению загрязнений. Через месяц лечение акне даст первые видимые результаты. Выраженное действие будет заметно через 8–10 недель.
  2. Стимулируется выработка коллагена. Ретиноиды глубоко проникают в дерму, стимулируя выработка коллагена. Кожные покровы становятся упругими, уменьшается выраженность морщин. Ближе к 40 годам содержание коллагена уменьшается вдвое. Это наглядно заметно по состоянию кожи. Она становится менее упругой и утолщается. Первые результаты после процедуры будут заметны через 2–3 месяца, а выраженные – через 9 месяцев.
  3. Кожные покровы увлажняются. Процесс увлажнения происходит по двум причинам. Первая заключается в стимуляции секреции несульфированного гликозаминогликана. Именно она увлажняет дерму и сохраняет необходимый уровень гидратации водой коллагеновых волокон. Это особенно важно для упругости эпидермиса. Вторая причина заключается в способности большинства ретиноидов ускорять процесс деления стволовых клеток. Глубокие слои эпидермиса утолщаются. Влага меньше испаряется с поверхности кожных покровов. А тщательно увлажненная дерма молодо выглядит.

При акне используются разные препараты на основе Витамина А.


Антибактериальные препараты могут быть использованы в составе официнальных фармакологических средств для наружного применения

Особенности применения

Препараты должны использоваться с соблюдением некоторых рекомендаций:

  1. Наносить средство на чистые кожные покровы от 1 до 2 раз в сутки. Курс терапии варьируется от 12 до 16 недель.
  2. Могут наблюдаться негативные реакции на коже, но общие отрицательные последствия отсутствуют.
  3. Для очищения кожных покровов лучше использовать гели или пену для умывания, тоник без содержания спирта.
  4. Так как существует высокая вероятность пересушивания кожи, пользоваться спиртовыми растворами и мылом в твердой форме не рекомендуется.
  5. Следите, чтобы средство не попало на слизистые оболочки.
  6. На первых двух неделях терапии может появиться реакция обострения. Она проявляется шелушением, зудом и покраснением. В течение семи дней самостоятельно проходит. Поэтому отказываться от препарата нет необходимости.
  7. Когда желаемый эффект достигнут, применение препарата можно сократить или снизить его концентрацию.
  8. Системные ретиноиды применяются по назначению врача.

Соблюдение перечисленных советов поможет быстрее вылечить акне.

Эффективные препараты

Ретиноиды от признаков увядания кожи и акне:


Все препараты имеют пожее терапевтическое воздействие. Перед применением лучше проконсультироваться с врачом.

Системные ретиноиды используются для терапии всего организма. К ним относится «Изотретиноин», у которого есть несколько названий – «Акнекутан» или «Роаккутан». Из-за серьезных негативных последствий заниматься самолечением не рекомендуется. «Роаккутан» выпускается в капсулах. Он подавляет выработку кожного сала, уменьшает количество комедонов, купирует воспаления. Курс терапии от 16 недель дважды в день равными частями после приема пищи. «Акнекутан» аналогичен «Роаккутану». Препарат лучше всасывается, менее зависит от употребления пищи. Принимают всю суточную дозу за один раз во время приема пищи. При желании дозу можно разделить на две равные части.